Рак жовчного міхура

Чому виникає рак жовчного міхура

Найважливіший чинник ризику — жовчнокам'яна хвороба з тривалим хронічним запаленням стінки міхура, хоча в переважної більшості людей із каменями рак не розвивається. Ризик вищий при великих каменях, кальцифікації стінки міхура («порцеляновий» міхур), поліпах міхура розміром від 1 см, первинному склерозувальному холангіті та вроджених аномаліях злиття жовчної й панкреатичної проток.

Тому поліпи жовчного міхура розміром від 1 см, а також поліпи, що ростуть, зазвичай рекомендують видаляти разом із міхуром, а менші зазвичай контролюють на УЗД; при додаткових чинниках ризику — широкій основі поліпа, потовщенні стінки, первинному склерозувальному холангіті, віці понад 60 років — видалити міхур можуть рекомендувати й при поліпах 6–9 мм.

Чи є симптоми

На ранніх стадіях специфічних симптомів немає: біль у правому підребер'ї, нудота, дискомфорт після їжі такі самі, як при жовчнокам'яній хворобі, з приводу якої пацієнт і потрапляє на операцію. Тому ранній рак зазвичай знаходить патоморфолог, а не хірург чи лікар УЗД.

Жовтяниця, помітна втрата ваги, пальпований ущільнений міхур чи асцит частіше свідчать про поширену пухлину. Якщо жовтяниця виникла через здавлення жовчних проток, спершу відновлюють відтік жовчі — про це сторінка механічна жовтяниця при пухлинах.

Які обстеження потрібні

• Детальний гістологічний висновок, якщо міхур уже видалено: глибина проростання стінки (стадія T), стан краю міхурової протоки, інвазія в судини й нерви, бік міхура, на якому розташована пухлина. Від глибини проростання залежить, чи потрібна повторна операція.
• Перегляд скелець в іншій лабораторії — коли висновок неповний або сумнівний.
• КТ грудної клітки, черевної порожнини й малого таза з контрастуванням та МРТ печінки — оцінка ложа міхура, печінки, лімфовузлів і віддалених метастазів.
• Онкомаркери CA 19-9 і РЕА.
• Діагностична лапароскопія — перед великою операцією при підвищеному ризику поширення на очеревину, яке не видно на КТ.
• ПЕТ-КТ — за показаннями, при сумнівах щодо поширення.

Якщо пухлину запідозрили до операції, біопсію через шкіру зазвичай не виконують, коли пухлина видається операбельною: діагноз підтверджують за видаленим препаратом.

Коли операція можлива

Якщо рак знайдено після видалення міхура, тактика залежить від глибини проростання. Коли пухлина обмежена слизовим шаром (T1a), а край міхурової протоки чистий, звичайного видалення міхура зазвичай достатньо, і далі потрібне спостереження. Коли пухлина проросла в м'язовий шар і глибше (T1b і вище), рекомендують повторну радикальну операцію, якщо немає віддалених метастазів і стан пацієнта її дозволяє.

Повторну операцію виконують після дообстеження, коли минуть гострі явища після першої, — зазвичай через кілька тижнів. Пухлину, яку запідозрили до операції, оперують радикально одразу, за тих самих умов: немає віддалених метастазів, і пухлину можна видалити з чистими краями.

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах, пухлинних вогнищах на очеревині або поширенні, яке не дозволяє видалити пухлину повністю, основою лікування стає медикаментозна терапія: стандарт першої лінії для пацієнтів у задовільному загальному стані — хіміотерапія в поєднанні з імунотерапією. Для частини пацієнтів молекулярний аналіз пухлини відкриває можливість таргетного лікування.

Якщо пухлина здавлює жовчні протоки чи кишку, відтік жовчі й прохідність відновлюють стентами. Інколи після лікування пухлина зменшується настільки, що питання операції повертається; остаточну тактику визначає консиліум.

Як виконується операція

Радикальна операція включає видалення ділянки печінки, до якої прилягав міхур, — зазвичай сегментів IVb і V або клиноподібної резекції ложа з облямівкою здорової тканини — і регіонарних лімфовузлів: гепатодуоденальної зв'язки, уздовж загальної печінкової артерії та позаду головки підшлункової залози; для точної стадії досліджують щонайменше шість вузлів. Якщо міхур ще не видалено, його видаляють одним блоком із печінкою, не розкриваючи, щоб пухлинні клітини не потрапили в черевну порожнину.

Жовчну протоку видаляють не завжди, а лише коли пухлина є в краї міхурової протоки або переходить на неї; тоді відтік жовчі відновлюють через петлю тонкої кишки. При поширеніших пухлинах обсяг резекції печінки збільшують.

Коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після резекції ложа міхура без видалення жовчної протоки відновлення зазвичай швидше, ніж після великих резекцій печінки; після реконструкції жовчних проток перебування в стаціонарі довше.

Після радикальної операції зазвичай обговорюють ад'ювантну хіміотерапію; її схему визначає онколог за гістологічним висновком.

Спостереження

Перші роки КТ або МРТ і онкомаркери виконують регулярно, кожні кілька місяців, далі рідше; графік визначає лікар. Про тривожні ознаки — жовтяницю, біль, втрату ваги, збільшення живота — варто повідомити лікаря, не чекаючи планового обстеження.

Що взяти на консультацію

• гістологічний висновок видаленого міхура з глибиною проростання й станом краю міхурової протоки;
• блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• виписку й протокол першої операції: відкрита чи лапароскопічна, чи розкривався міхур;
• диски КТ або МРТ і протоколи, УЗД до операції;
• онкомаркери CA 19-9, РЕА, біохімічний аналіз крові.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».