Операція при холангіокарциномі

Внутрішньопечінкова й воріт печінки: дві різні операції

Коли операція можлива

Операцію розглядають, коли пухлину можна видалити повністю, з чистими краями, зберігши достатньо печінки, і немає віддалених метастазів. При внутрішньопечінковій пухлині кілька вогнищ, ураження регіонарних лімфовузлів і проростання великих судин вважають несприятливими, але не завжди абсолютними перешкодами — такі випадки обговорюють індивідуально. Великий розмір сам собою не робить пухлину неоперабельною.

При пухлині воріт печінки після видалення має залишитися достатньо печінки з власною судинною ніжкою та протокою, з якою можна з’єднати кишку. Ураження судин не завжди є перешкодою: інколи разом із пухлиною видаляють ділянку ворітної вени з відновленням кровотоку.

Якщо ризик прихованого поширення високий — велика пухлина, кілька вогнищ, високий CA 19-9, — перед великою резекцією можна виконати діагностичну лапароскопію: вона виявляє дрібні вогнища на очеревині, не видимі на КТ.

Підготовка: дренаж і обсяг печінки

Перед великою резекцією при вираженій жовтяниці, холангіті або малому майбутньому залишку печінки відтік жовчі зазвичай спершу відновлюють. Дренаж встановлюють у ту частину печінки, яка залишиться, — ендоскопічно або через прокол шкіри. Ці втручання виконують ендоскопісти та інтервенційні радіологи; ми організовуємо цей етап і визначаємо, яку саме протоку дренувати.

Якщо майбутній залишок печінки малий, додатково виконують емболізацію гілки ворітної вени, щоб він збільшився. Тому КТ і МРТ з МР-холангіографією бажано зробити до встановлення дренажу чи стента: дренаж спотворює картину, і межі пухлини вздовж проток оцінити складніше.

Якщо оперувати зараз не можна

Стандарт першої лінії при неоперабельній пухлині для пацієнтів у задовільному загальному стані — комбінація хіміотерапії з імунотерапією. Якщо молекулярний аналіз пухлини знайшов мішень, у наступних лініях застосовують відповідні таргетні препарати. При пухлині воріт печінки найважливіше — надійно відновити відтік жовчі; металевий стент ставлять лише тоді, коли неоперабельність підтверджена хірургом.

Інколи після лікування пухлина зменшується, і питання резекції повертається. Тому контрольні знімки на тлі терапії оцінює й хірург. Якщо вам сказали, що оперувати не можна, має сенс отримати другу думку хірурга.

Як проходить операція

При внутрішньопечінковій пухлині видаляють частину печінки з облямівкою здорової тканини — від кількох сегментів до правої чи лівої половини — і регіонарні лімфовузли: гепатодуоденальної зв’язки, уздовж печінкової артерії, а при лівобічних пухлинах — і малого сальника. Коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно.

При пухлині Клацкіна видаляють позапечінкові жовчні протоки разом із правою або лівою половиною печінки, хвостатою часткою та лімфовузлами. Краї проток під час операції досліджують терміново під мікроскопом. Відтік жовчі відновлюють, з’єднуючи протоки печінки з петлею тонкої кишки. Через складність реконструкції таку операцію здебільшого виконують відкритим доступом.

Лікарня, відновлення й подальше лікування

Відновлення ведемо за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. У перші дні уважно стежать за функцією печінки, відтоком жовчі та ознаками інфекції. Після операції при пухлині воріт печінки перебування в лікарні зазвичай довше, ніж після звичайної резекції печінки.

Після операції зазвичай призначають ад’ювантну хіміотерапію; її схему й тривалість визначає онколог за гістологічним висновком. Перші роки КТ або МРТ і онкомаркери виконують регулярно, кожні кілька місяців, далі рідше.

Ризики й ускладнення

Про ризики питають найрідше, хоча саме їх найважливіше обговорити до операції. Основні:

• печінкова недостатність — при недостатньому обсязі залишку печінки; тому до операції роблять волюметрію й за потреби емболізацію;
• витікання жовчі з поверхні резекції або з’єднання протоки з кишкою;
• холангіт і звуження з’єднання протоки з кишкою згодом;
• кровотеча, інфекція й загальнохірургічні ускладнення, зокрема тромбози.

Імовірність кожного залежить від виду пухлини, обсягу резекції й стану печінки. Про ризики саме у вашому випадку розповім на консультації.

Від чого залежить вартість

Вартість залежить від обсягу резекції печінки, того, чи потрібна реконструкція жовчних проток, доступу, підготовки до операції, кількості днів у лікарні та обстежень. Точну суму називаємо, коли план лікування визначено. Оплату можна розбити на частини — є розстрочка. Очна консультація безкоштовна. Докладніше — на сторінці «Вартість операції: від чого залежить».

Які документи потрібні і як записатися

• диски КТ і МРТ з МР-холангіографією та протоколи — особливо ті, що зроблені до встановлення дренажу чи стента;
• протоколи ЕРХПГ, холангіоскопії, черезшкірного дренування, якщо виконувались;
• гістологічні, цитологічні й молекулярні висновки, блоки та скельця;
• біохімічний аналіз крові з білірубіном, онкомаркери CA 19-9 і РЕА;
• виписки про попереднє лікування.

Запишіться на консультацію телефоном або через форму. Якщо ви з іншого міста, надішліть документи заздалегідь — як це зробити, описано на сторінці «Онлайн-консультація онколога».