Механічна жовтяниця при пухлинах

Чому пухлина спричиняє жовтяницю

Жовч утворюється в печінці й протоками відтікає у дванадцятипалу кишку. Якщо на цьому шляху виникає перешкода, жовч накопичується, протоки розширюються, а білірубін потрапляє в кров. Найчастіші пухлинні причини:

• рак головки підшлункової залози — пухлина здавлює кінцевий відділ загальної жовчної протоки;
• холангіокарцинома — особливо пухлина воріт печінки або загальної жовчної протоки;
• рак великого дуоденального сосочка — місця, де протока впадає в кишку;
• рак жовчного міхура, що проріс у протоки;
• метастази, що здавлюють протоки у воротах печінки, — у лімфовузлах або в самій печінці.

Від рівня перешкоди залежить усе подальше: низьку, біля кишки, зазвичай усувають ендоскопічно, а високу, у воротах печінки, — складніше й часто через прокол шкіри.

Чи є симптоми

Типові ознаки — пожовтіння шкіри й білків очей, темна сеча, світлий кал і свербіж шкіри, який інколи з'являється раніше за саму жовтяницю. При пухлинах жовтяниця часто наростає поступово й без болю, на відміну від каменів, які зазвичай дають напади болю.

Лихоманка з ознобом на тлі жовтяниці може означати холангіт — інфекцію жовчних проток. Це невідкладний стан: потрібні антибіотики й термінове відновлення відтоку жовчі, тому з такими симптомами звертаються до лікарні одразу, не чекаючи планової консультації.

Які обстеження потрібні

• УЗД — перший крок: розширені протоки підтверджують, що жовтяниця механічна, а не пов'язана з хворобою самої печінки.
• КТ з контрастуванням за панкреатичним протоколом та/або МРТ з МР-холангіографією — визначають причину, рівень перешкоди й чи можна пухлину видалити. Їх бажано зробити до встановлення стента: стент спотворює картину і ускладнює оцінку поширення пухлини.
• Ендоскопічна ультрасонографія — детально показує пухлину головки підшлункової залози й сосочка, дає змогу взяти біопсію.
• Біохімічний аналіз крові — білірубін, печінкові ферменти, показники згортання, які при тривалій жовтяниці порушуються.
• Онкомаркер CA 19-9 — інформативний після зменшення жовтяниці, бо застій жовчі сам його підвищує.

Коли можлива радикальна операція

Якщо пухлину можна видалити, операція є основним лікуванням, а відновлення відтоку жовчі — підготовкою до неї. Чи потрібен дренаж перед операцією, вирішують індивідуально. При раку головки підшлункової залози, якщо операцію можна виконати найближчим часом, рутинне передопераційне дренування не рекомендують: воно додає ризик ускладнень. Дренаж потрібен при холангіті, вираженій жовтяниці зі свербежем, коли операцію доводиться відкласти або перед нею планують хіміотерапію.

При пухлинах воріт печінки перед великою резекцією дренування зазвичай потрібне, і дренують ту частину печінки, яка залишиться після операції. Тому рішення про те, куди ставити дренаж, краще ухвалювати разом із хірургом, який оперуватиме.

Якщо пухлину видалити не можна

Тоді мета — надійно відновити відтік жовчі, щоб пацієнт міг отримувати хіміотерапію і якомога довше жити без жовтяниці й свербежу. Коли неоперабельність підтверджена хірургом, для цього зазвичай встановлюють металевий стент: він прохідний довше, ніж пластиковий, і рідше потребує заміни. При хіміотерапії це особливо важливо, бо багато препаратів можна призначати лише при нормальному або близькому до нормального білірубіні.

Якщо пухлина звужує ще й дванадцятипалу кишку, її прохідність відновлюють стентом або обхідним з'єднанням шлунка з кишкою. Остаточну тактику визначає консиліум.

Як відновлюють відтік жовчі

Відтік відновлюють трьома основними способами. Ендоскопічно (ЕРХПГ) — через рот і дванадцятипалу кишку в протоку проводять стент; це основний метод при низькій перешкоді. Через прокол шкіри під контролем УЗД і рентгену — дренаж встановлюють безпосередньо в протоки печінки; частіше при високих перешкодах або коли ендоскопічний доступ неможливий. Під контролем ендоскопічної ультрасонографії — у досвідчених центрах, коли звичайна ЕРХПГ не вдалася. Ці втручання виконують ендоскопісти та інтервенційні радіологи; ми організовуємо цей етап і разом з ними визначаємо, який доступ і який стент підходять з огляду на подальшу операцію.

Радикальна операція залежить від причини: при раку головки підшлункової залози, дистальної протоки чи сосочка — панкреатодуоденальна резекція, при пухлині воріт печінки — видалення проток із частиною печінки, при раку жовчного міхура, що спричинив жовтяницю, — якщо операція взагалі можлива, резекція печінки більшого обсягу з видаленням жовчних проток і лімфовузлів; жовтяниця при раку міхура частіше свідчить про поширену пухлину. Хірургічне обхідне з'єднання протоки з кишкою сьогодні виконують рідко — коли стент встановити неможливо або коли під час операції пухлина виявилася неоперабельною.

Відновлення після дренування чи операції

Після ендоскопічного стентування більшість пацієнтів відновлюється швидко; жовтяниця й свербіж зменшуються поступово, протягом днів і тижнів. Після дренування через шкіру деякий час залишається зовнішня трубка; за нею доглядають удома за інструкцією, а згодом її часто замінюють на внутрішній стент.

Після радикальної операції ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення.

Спостереження

Стент може з часом закупоритися. Повернення жовтяниці, свербежу, потемніння сечі чи лихоманка — ознаки, з якими треба звернутися до лікаря одразу: закупорений стент замінюють або прочищають. Пластикові стенти планово міняють через кілька місяців, металеві служать довше.

Під час хіміотерапії регулярно контролюють білірубін і печінкові показники. Після радикальної операції спостереження визначається типом пухлини.

Що взяти на консультацію

• диски КТ або МРТ і протоколи — особливо ті, що зроблені до встановлення стента чи дренажу;
• протоколи ЕРХПГ, дренування, ендоскопічної ультрасонографії;
• біохімічний аналіз крові з білірубіном і печінковими ферментами — останній і попередні;
• онкомаркер CA 19-9;
• цитологічні чи гістологічні висновки, якщо брали біопсію;
• виписки з лікарень.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».