Рак підшлункової залози

Чому виникає рак підшлункової залози

Найчастіший тип — протокова аденокарцинома. Головні чинники ризику — куріння, ожиріння, цукровий діабет, хронічний панкреатит, вік. Приблизно 5–10% випадків мають спадкову основу: мутації BRCA1, BRCA2, PALB2, синдром Лінча, рак підшлункової в кількох родичів. Тому генетичне тестування рекомендують усім пацієнтам: воно впливає і на вибір лікування, і на обстеження родини.

Частина раків розвивається з кістозних пухлин — внутрішньопротокових папілярних муцинозних новоутворень (ВПМН). Кісти з ознаками ризику потребують спостереження або видалення до того, як у них з'явиться рак.

Чи є симптоми

При пухлині головки залози першою ознакою часто стає жовтяниця без болю: пожовтіння шкіри й очей, темна сеча, світлий кал, свербіж. Пухлини тіла й хвоста довше мовчать і проявляються болем у верхній частині живота, що віддає в спину. Також насторожують схуднення без причини, втрата апетиту, жирний кал, діабет, який вперше з'явився після 50 років.

Якщо з'явилась жовтяниця, спершу потрібно з'ясувати її причину, а відтік жовчі відновлювати лише за показаннями — про це сторінка механічна жовтяниця при пухлинах.

Які обстеження потрібні

• КТ за панкреатичним протоколом — багатофазне дослідження з контрастуванням, яке показує пухлину та її стосунок до ворітної й верхньої брижової вен, верхньої брижової артерії, черевного стовбура і печінкової артерії. Від цього залежить, чи можна оперувати одразу.
• МРТ печінки — пошук дрібних метастазів, яких не видно на КТ.
• Ендоскопічне УЗД з біопсією — підтверджує діагноз; біопсія обов'язкова, якщо лікування починають з хіміотерапії.
• Онкомаркер CA 19-9 — його оцінюють після усунення жовтяниці; дуже високий рівень свідчить про ймовірне приховане поширення.
• Діагностична лапароскопія — при підозрі на дрібні метастази на очеревині чи в печінці.
• Генетичний тест на спадкові мутації та молекулярний аналіз пухлини.

Коли операція можлива

Пухлину вважають резектабельною, якщо вона не торкається великих артерій, а контакт із венами мінімальний, і віддалених метастазів немає. Таких пацієнтів оперують першим етапом, а після операції призначають ад'ювантну хіміотерапію тривалістю близько 6 місяців. При високому CA 19-9 чи інших ознаках біологічно агресивної пухлини консиліум може рекомендувати почати з хіміотерапії.

Якщо пухлина торкається великих судин, але їх можна видалити й відновити, пухлину називають граничнорезектабельною; при глибшому ураженні судин — місцевопоширеною. Таким пацієнтам спершу проводять хіміотерапію, і після неї в частини пацієнтів операція стає можливою, — докладніше на сторінці граничнорезектабельний і місцевопоширений рак підшлункової залози.

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах основою лікування є хіміотерапія комбінованими схемами; її вибір залежить від загального стану. Пацієнтам зі спадковою мутацією BRCA без прогресування після щонайменше 16 тижнів хіміотерапії препаратами платини можлива підтримувальна терапія PARP-інгібітором, при рідкісних молекулярних змінах — таргетні препарати.

Жовтяницю лікують стентом у жовчній протоці, звуження дванадцятипалої кишки — стентом або обхідним анастомозом, а біль — у тому числі блокадою черевного сплетення.

Як виконується операція

При пухлині головки виконують панкреатодуоденальну резекцію (операцію Уіппла): видаляють головку підшлункової залози, дванадцятипалу кишку, жовчний міхур і кінцеву частину жовчної протоки з лімфовузлами, а потім з'єднують із петлею тонкої кишки залишок залози, жовчну протоку та шлунок. При пухлинах тіла й хвоста виконують дистальну резекцію — видалення тіла й хвоста залози разом із селезінкою та лімфовузлами. Інколи потрібне видалення всієї залози.

Якщо пухлина торкається вени, ділянку вени видаляють разом із пухлиною й відновлюють. Дистальну резекцію, коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Найчастіші ускладнення після операції Уіппла — неспроможність з'єднання підшлункової залози з кишкою (панкреатична нориця) і сповільнене спорожнення шлунка; їх зазвичай лікують без повторної операції, але перебування в стаціонарі при цьому довше.

Після операції часто потрібні ферментні препарати під час їжі, а частина пацієнтів потребує лікування діабету. Ад'ювантну хіміотерапію починають, коли пацієнт відновився, — бажано в перші 12 тижнів.

Спостереження

Перші 2 роки КТ і CA 19-9 — кожні 3–6 місяців, далі рідше; графік визначає лікар. Також контролюють вагу, травлення, рівень глюкози й дефіцит вітамінів. Про біль, жовтяницю чи схуднення варто повідомити одразу.

Що взяти на консультацію

• диски КТ за панкреатичним протоколом і МРТ з описами — саме диски, а не лише висновки;
• аналізи CA 19-9, білірубін, біохімічний аналіз крові;
• гістологічний чи цитологічний висновок біопсії, якщо вона була;
• протокол і виписку, якщо встановлено стент чи дренаж;
• виписки про хіміотерапію, результат генетичного тесту, якщо вже є.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».