В менопаузе появились кровянистые выделения. Что делать?

Сделать трансвагинальное УЗИ и, если эндометрий утолщён или выделения повторяются, — биопсию эндометрия. В большинстве случаев причина доброкачественная, но именно так рак тела матки находят на ранней стадии.

Обязательно ли удалять яичники?

Обычно да: вместе с маткой удаляют трубы и яичники. У пациенток до менопаузы с раком первой стадии низкой степени яичники иногда можно сохранить, чтобы избежать ранней менопаузы; решение принимают индивидуально.

Что такое биопсия сигнальных лимфоузлов?

Это поиск и удаление первых лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от опухоли, с помощью красителя. Если они чистые, другие узлы обычно тоже не поражены. Метод даёт точную стадию с меньшим риском отёка ног, чем удаление всех узлов.

Нужна ли лучевая терапия после операции?

Зависит от группы риска: стадии, глубины прорастания, гистологии и молекулярного типа опухоли. При низком риске — нет; при промежуточном — чаще всего внутриполостная лучевая терапия, при высоком — дистанционная и/или химиотерапия.

Можно ли сохранить матку?

Лишь в отдельных случаях: молодая пациентка, планирующая беременность, опухоль низкой степени, ограниченная эндометрием. Тогда проводят гормональное лечение с контрольными биопсиями каждые 3–6 месяцев, а после завершения детородных планов матку рекомендуют удалить.

Рак тела матки (эндометрия): лапароскопическая операция

Рак тела матки (эндометрия) — в развитых странах — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов и вместе с тем одна из тех, которые чаще всего выявляют рано: главный симптом, кровянистые выделения после менопаузы, заставляет обратиться к врачу вовремя. На ранних стадиях основное лечение — операция, чаще всего лапароскопическая: удаление матки с трубами и яичниками и оценка лимфоузлов. Нужно ли лечение после операции, сегодня определяют не только по стадии, но и по молекулярному типу опухоли.

Онкохирург Екатерина Валихновская во время лапароскопической операции — Лапароскопический этап операции: свет в операционной приглушён, потому что хирург работает по изображению с камеры на мониторе.

Почему возникает рак тела матки

Самый распространённый, эндометриоидный, тип опухолей связан с длительным действием эстрогенов, не уравновешенных прогестероном. Поэтому главные факторы риска — ожирение, сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, поздняя менопауза, отсутствие беременностей, приём эстрогенов без прогестагенов, длительный приём тамоксифена. Гиперплазия эндометрия с атипией — предраковое состояние, которое требует лечения.

Часть случаев наследственная: при синдроме Линча риск рака эндометрия высок, и нередко это первая опухоль в семье. Поэтому опухоль всех пациенток проверяют на дефицит системы репарации (MMR), а при его выявлении проводят дополнительные тесты и по показаниям — генетическую консультацию.

Есть ли симптомы

Главный симптом — кровянистые выделения после менопаузы, даже однократные и скудные. До менопаузы настораживать должны обильные, длительные или межменструальные кровотечения, особенно после 40 лет. Боль внизу живота, увеличение живота, похудение чаще появляются на поздних стадиях.

Любое кровотечение после менопаузы — повод для обследования: УЗИ и, по показаниям, биопсии эндометрия, а не для ожидания.

Какие обследования нужны

Трансвагинальное УЗИ — толщина эндометрия и состояние матки и яичников.
Биопсия эндометрия — аспирационная или во время гистероскопии; она даёт гистологический тип и степень опухоли.
Молекулярная классификация опухоли: мутация POLE, дефицит MMR, изменения p53. От неё зависит риск рецидива и потребность в лечении после операции.
МРТ малого таза — глубина прорастания в стенку матки, переход на шейку, состояние лимфоузлов.
КТ грудной клетки и брюшной полости — при опухолях высокого риска или подозрении на распространение.
Анализы крови, оценка сердца, лёгких, уровня глюкозы — перед операцией.

Когда операция возможна

Операция — основное лечение для большинства пациенток, если опухоль не вышла за пределы малого таза и состояние позволяет наркоз. Стандарт — тотальная гистерэктомия с удалением маточных труб и яичников. Пациенткам до менопаузы с раком первой стадии низкой степени без поражения за пределами матки яичники иногда можно сохранить.

Для молодых женщин, планирующих беременность, при подтверждённой опухоли низкой степени, ограниченной эндометрием без прорастания в стенку матки, возможно органосохраняющее лечение прогестагенами с контрольными гистероскопиями. После реализации детородной функции матку рекомендуют удалить.

Если на МРТ или КТ лимфоузлы увеличены или опухоль перешла на шейку, объём операции расширяют: удаляют увеличенные узлы, а при переходе на шейку объём операции определяют индивидуально. Когда опухоль распространилась за пределы матки, но её можно удалить полностью, операцию обсуждает консилиум, а лечение после неё определяют по стадии и молекулярному типу.

Если оперировать сейчас нельзя

Если операция противопоказана из-за сопутствующих болезней, основным методом становится лучевая терапия — дистанционная и внутриполостная. У отобранных пациенток с опухолями низкой степени возможно гормональное лечение.

При отдалённых метастазах основой лечения является лекарственная терапия: химиотерапия, а при дефиците MMR и у части других пациенток — в сочетании с иммунотерапией. Если опухоль распространилась по брюшине, но её можно удалить полностью, консилиум может рассмотреть циторедуктивную операцию.

Как выполняется операция

Удаляют матку вместе с шейкой, маточные трубы и яичники. Для стадирования лимфоузлов выполняют биопсию сигнальных лимфоузлов: в шейку матки вводят краситель, и хирург находит и удаляет первые узлы, в которые оттекает лимфа от опухоли. Это даёт точную стадию с меньшим риском отёка ног, чем удаление всех тазовых лимфоузлов. При серозном, недифференцированном раке и карциносаркоме дополнительно удаляют большой сальник.

Стандартный доступ при раннем раке — лапароскопический, через несколько проколов; матку извлекают целой, не измельчая. При большой матке или распространённой опухоли операцию выполняют открыто.

Кровотечение после менопаузы — не «гормоны». Это симптом, с которым рак тела матки чаще всего находят рано, когда лечение наиболее эффективно.

Онкохирург Екатерина Валихновская

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После лапароскопической гистерэктомии пациентку обычно выписывают через несколько дней, к обычной активности обычно возвращаются за 2–4 недели.

После операции по стадии, гистологии и молекулярному типу опухоли определяют группу риска. При низком риске дополнительное лечение не нужно; при более высоком — внутриполостная или дистанционная лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание. У пациенток до менопаузы после удаления яичников наступает хирургическая менопауза.

Наблюдение

Первые 2–3 года осмотр у гинеколога-онколога — каждые 3–6 месяцев, затем реже; обследования назначают по жалобам и группе риска. О кровянистых выделениях из влагалища, боли, отёке ног стоит сообщить сразу.

Что взять на консультацию

гистологическое заключение биопсии эндометрия, при наличии — результаты молекулярной классификации и MMR;
блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
протоколы УЗИ, диски МРТ малого таза и КТ, если выполнялись;
выписку и протокол операции, если матка уже удалена;
сведения о сопутствующих болезнях, лекарствах и раке в семье.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».