Дисплазия шейки матки — это рак?

Нет, это предраковые изменения. Дисплазию высокой степени (CIN 2–3) обычно лечат конизацией, чтобы она не перешла в рак; при CIN 2 у молодых женщин иногда возможно тщательное наблюдение. После лечения нужны контрольные мазки и тест на ВПЧ.

Операция или облучение — что лучше?

Зависит от стадии. При ранних опухолях до 4 см без поражения лимфоузлов основное лечение — операция. При более крупных опухолях или поражённых лимфоузлах стандарт — химиолучевая терапия без операции: планового сочетания обоих методов избегают, потому что оно добавляет осложнений.

Смогу ли я забеременеть после лечения?

При опухолях до 2 см без поражения лимфоузлов возможна органосохраняющая операция — конизация или трахелэктомия, которая сохраняет матку. Беременность после неё возможна, но её ведут как беременность высокого риска.

Почему операцию не делают лапароскопически?

Крупное рандомизированное исследование LACC и последующие данные показали, что после лапароскопической радикальной гистерэктомии рецидивы возникают чаще, чем после открытой. Поэтому стандартом является открытый доступ, а малоинвазивный допустим лишь при небольших опухолях низкого риска.

Нужна ли вакцинация от ВПЧ после лечения?

Вакцинация после лечения дисплазии может снизить риск её возвращения; решение принимают с гинекологом. Родственницам и детям вакцинацию рекомендуют по национальному календарю.

Рак шейки матки: радикальная гистерэктомия или химиолучевая терапия

Рак шейки матки — одна из немногих опухолей, которую можно предотвратить: вакцинация от вируса папилломы человека и регулярный скрининг выявляют предраковые изменения задолго до рака. Если же рак уже диагностирован, тактика зависит прежде всего от размера опухоли и состояния лимфоузлов. Небольшие опухоли оперируют — радикальная гистерэктомия или органосохраняющая операция, позволяющая забеременеть. Местнораспространённые опухоли лечат химиолучевой терапией без операции, потому что плановое сочетание обоих методов добавляет осложнений без очевидной пользы.

Онкохирург Екатерина Валихновская во время лапароскопической операции — Лапароскопический этап операции: свет в операционной приглушён, потому что хирург работает по изображению с камеры на мониторе.

Почему возникает рак шейки матки

Почти все случаи вызваны длительной инфекцией онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), прежде всего 16 и 18. Инфекция распространена и у большинства людей исчезает сама, но когда вирус сохраняется годами, в клетках шейки развивается дисплазия (CIN), а из неё — рак. Риск повышают курение, сниженный иммунитет, отсутствие регулярного скрининга.

Поэтому эффективная профилактика — вакцинация от ВПЧ и скрининг: цитологический мазок и тест на ВПЧ. Дисплазию высокой степени лечат конизацией — иссечением небольшого участка шейки, после чего беременность обычно возможна, хотя риск преждевременных родов несколько возрастает.

По гистологии чаще всего встречаются плоскоклеточный рак и аденокарцинома; реже — другие типы. Аденокарцинома растёт в канале шейки, поэтому цитологический мазок выявляет её хуже — ещё одна причина сочетать мазок с тестом на ВПЧ.

Есть ли симптомы

Предраковые изменения и ранний рак обычно симптомов не дают и чаще всего находятся на скрининге. Позже появляются кровянистые выделения после полового акта, между менструациями или после менопаузы, обильные выделения с неприятным запахом. Боль в пояснице или тазу, отёк ноги, нарушения мочеиспускания говорят о распространении опухоли.

Контактное кровотечение — повод для осмотра гинеколога и кольпоскопии, даже если последний мазок был нормальным.

Какие обследования нужны

Кольпоскопия с биопсией — подтверждает диагноз; при микроинвазивном раке диагноз и стадию устанавливают по конизации.
МРТ малого таза — основное исследование для оценки распространения: размер опухоли, переход на параметрий, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку, состояние лимфоузлов.
ПЭТ-КТ — при местнораспространённой опухоли или подозрении на поражённые лимфоузлы; при ранних опухолях — КТ грудной клетки и брюшной полости.
Гинекологический осмотр опытным онкогинекологом, при необходимости — под наркозом.
Цистоскопия или ректоскопия — только при подозрении на прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку.

Когда операция возможна

Операция — основное лечение ранних опухолей без поражения лимфоузлов. При микроинвазивном раке обычно достаточно конизации с чистыми краями или простой гистерэктомии; объём уточняют по инвазии в сосуды и при необходимости оценивают лимфоузлы. При опухолях до 4 см, ограниченных шейкой, выполняют радикальную гистерэктомию с оценкой тазовых лимфоузлов; при небольших опухолях низкого риска объём можно уменьшить.

Женщинам, планирующим беременность, при опухолях до 2 см возможна органосохраняющая операция — конизация или трахелэктомия (удаление шейки с сохранением тела матки) после подтверждения, что лимфоузлы не поражены.

Если оперировать сейчас нельзя

При опухолях от 4 см, переходе на параметрий или поражении лимфоузлов стандартом является химиолучевая терапия: дистанционное облучение с химиотерапией и внутриполостная брахитерапия. Если поражённые лимфоузлы нашли во время операции, радикальную гистерэктомию обычно не завершают, а пациентку направляют на химиолучевую терапию.

При отдалённых метастазах лечение лекарственное; у части пациенток — с иммунотерапией. При рецидиве в центре малого таза после облучения у отдельных пациенток возможна тазовая эвисцерация — удаление органов малого таза вместе с опухолью.

Как выполняется операция

Радикальная гистерэктомия — удаление матки с шейкой, параметриев (тканей вокруг шейки), верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов; часто сначала находят и исследуют сигнальные лимфоузлы. Яичники у молодых пациенток с плоскоклеточным раком обычно сохраняют. Во время операции сохраняют нервы, управляющие мочевым пузырём, чтобы уменьшить нарушения мочеиспускания.

В отличие от многих других опухолей, стандартный доступ для радикальной гистерэктомии — открытый: крупные исследования показали более высокий риск рецидива после лапароскопической операции. Малоинвазивный доступ можно обсуждать лишь при опухолях до 2 см, удалённых конизацией с чистыми краями, после обсуждения рисков.

При раке шейки матки правильный выбор между операцией и химиолучевой терапией важнее любой техники. Поэтому планово избегают сочетания радикальной операции с облучением.

Онкохирург Екатерина Валихновская

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После радикальной гистерэктомии мочевой пузырь может временно хуже опорожняться — катетер оставляют на несколько дней и контролируют остаточную мочу. После удаления лимфоузлов возможен отёк ног, поэтому важна профилактика лимфостаза.

Если в гистологии находят факторы риска — поражённые лимфоузлы, параметрий или края, — после операции обычно назначают химиолучевую терапию.

Наблюдение

Первые 2 года осмотр — каждые 3–6 месяцев, затем реже до 5 лет; обследования назначают по жалобам и стадии. После органосохраняющей операции наблюдение тщательнее: цитология, тест на ВПЧ и МРТ по графику врача.

Что взять на консультацию

гистологическое заключение биопсии или конизации с размером опухоли, глубиной инвазии и состоянием краёв;
блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
диски МРТ малого таза, ПЭТ-КТ или КТ с протоколами;
результаты цитологии и теста на ВПЧ, протокол кольпоскопии;
выписки о предыдущем лечении, если оно уже было.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».