Операция при раке желудка

Когда операция возможна

Операцию рекомендуют, когда нет отдалённых метастазов и опухоль можно удалить полностью вместе с лимфоузлами. Какой путь выбрать, решают по точной стадии:

• ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой, — небольшой, без язвы, без признаков поражения лимфоузлов и с гистологическими критериями низкого риска — удаляют эндоскопически, методом диссекции в подслизистом слое (ESD). Желудок при этом сохраняется. Если в удалённом фрагменте выявляют признаки более высокого риска, нужна операция;
• опухоли ранних стадий без признаков поражения лимфоузлов обычно оперируют сразу;
• когда опухоль проросла в мышечный слой и глубже или поражены лимфоузлы, стандартом является периоперационное лечение: несколько курсов химиотерапии до операции, гастрэктомия с лимфодиссекцией и завершение химиотерапии после неё.

Химиотерапия до операции — не откладывание лечения, а его часть: она уменьшает опухоль и уничтожает микрометастазы, которых не видно на обследованиях. В последние годы для части пациентов обсуждают добавление иммунотерапии — это решает онколог.

Перед лечением врач определяет необходимые обследования. В зависимости от ситуации они включают:

• гастроскопию с множественной биопсией — подтверждает диагноз и показывает точное расположение опухоли относительно входа и выхода желудка;
• гистологическое заключение с биомаркерами — HER2, микросателлитная нестабильность (MSI/dMMR), PD-L1, Claudin 18.2: от них зависит, какие препараты могут быть эффективными;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — оценка распространения на лимфоузлы, печень, лёгкие, брюшину;
• диагностическую лапароскопию со смывами из брюшной полости — перед радикальным лечением опухолей, проросших в мышечный слой и глубже: она находит мелкие очаги на брюшине, которых не видно на КТ;
• эндоскопическое УЗИ и ПЭТ-КТ — по показаниям, когда другие обследования оставляют сомнения.

О самой болезни, симптомах и обследовании — на странице «Рак желудка».

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах или распространении на брюшину основой лечения становится лекарственная терапия, а при тяжёлом общем состоянии — поддерживающее лечение. Препараты подбирают по биомаркерам: при HER2-положительной опухоли добавляют таргетный препарат против HER2, при Claudin 18.2-положительной — препарат против Claudin 18.2, при высоком PD-L1 или MSI — иммунотерапию.

Если опухоль сужает выход из желудка или кровоточит, проходимость восстанавливают стентом или обходным анастомозом, а кровотечение останавливают эндоскопически или лучевой терапией. Редко, у тщательно отобранных пациентов с хорошим ответом на лечение, консилиум обсуждает возможность операции; это не стандартный путь.

Как проходит операция

Объём зависит от расположения опухоли и её гистологического типа. При опухолях нижней части желудка выполняют субтотальную (дистальную) гастрэктомию — удаляют большую часть желудка, оставляя верхнюю. Когда субтотальная резекция не позволяет удалить опухоль с достаточным запасом — чаще всего при опухолях верхней и средней трети и диффузном типе рака, который незаметно распространяется по стенке, — удаляют желудок полностью: это тотальная гастрэктомия. При сомнении в чистоте краёв их проверяют срочным гистологическим исследованием во время операции.

Обязательная часть радикальной операции — лимфодиссекция, стандартно в объёме D2: удаление лимфоузлов вокруг желудка и вдоль его артерий. Для точной стадии исследуют не менее 16 лимфоузлов. Проходимость восстанавливают соединением пищевода или остатка желудка с тонкой кишкой; после тотальной гастрэктомии — обычно по Ру.

Когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов, с тем же объёмом лимфодиссекции, что и открытую. Окончательно доступ выбирают после обследования. Подробнее об этом доступе — на странице «Лапароскопическая хирургия».

Больница, восстановление и питание

Восстановление ведём по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. Пить разрешают рано, пищу вводят постепенно. Длительность пребывания в больнице зависит от объёма операции и доступа.

Без желудка или с его остатком едят часто и небольшими порциями, 5–6 раз в день. Может возникать демпинг-синдром — слабость, сердцебиение, потливость после сладкой или обильной еды; его корректируют режимом питания. После тотальной гастрэктомии витамин B12 не усваивается из пищи, поэтому его вводят пожизненно; также контролируют уровень железа, кальция и витамина D. Вес обычно снижается в первые месяцы, поэтому полезна консультация диетолога.

Если лечение начали с химиотерапии, после операции её, как правило, завершают, когда позволяет состояние; схему определяет онколог. Дальше регулярно оценивают самочувствие, вес, питание и анализы крови, а КТ выполняют по графику, который определяет врач, и внепланово — при новых жалобах. После эндоскопического удаления раннего рака контрольные гастроскопии обязательны. Если рак желудка был у нескольких родственников или в молодом возрасте, рекомендуют генетическую консультацию.

Риски и осложнения

О рисках спрашивают реже всего, хотя именно их важнее всего обсудить до операции. Среди основных:

• несостоятельность анастомоза — когда соединение пищевода или остатка желудка с кишкой не заживает;
• несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, а после лимфодиссекции — панкреатический свищ;
• кровотечение во время операции или после неё;
• инфекция и общехирургические осложнения, в том числе тромбозы;
• последствия для питания — демпинг-синдром, снижение веса, дефицит витамина B12 и железа; их корректируют режимом питания, препаратами витамина B12 и железа и контролем анализов.

Вероятность каждого зависит от объёма операции, доступа и общего состояния. О рисках именно в вашем случае расскажу на консультации.

От чего зависит стоимость

Стоимость зависит от объёма операции — субтотальная или тотальная гастрэктомия, доступа, количества дней в больнице и обследований. Точную сумму называем, когда план лечения определён. Оплату можно разбить на части — есть рассрочка. Очная консультация бесплатная. Подробнее — на странице «Стоимость операции: от чего зависит».

Какие документы нужны и как записаться

• протокол гастроскопии с описанием расположения опухоли, по возможности — фото;
• гистологическое заключение и результаты биомаркеров (HER2, MSI/dMMR, PD-L1, Claudin 18.2), если уже есть;
• блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• диски КТ и протоколы, результаты эндоскопического УЗИ и ПЭТ-КТ, если выполнялись;
• общий и биохимический анализы крови, выписки о предыдущем лечении.

Запишитесь на консультацию по телефону или через форму. Если вы из другого города, пришлите документы заранее — как это сделать, описано на странице «Онлайн-консультация онколога».