Рак желудка

Почему возникает рак желудка

Главный фактор риска — инфекция Helicobacter pylori: длительное воспаление слизистой постепенно переходит в атрофический гастрит и кишечную метаплазию, на фоне которых может развиться рак. Поэтому выявленную инфекцию лечат, а людям с атрофией или метаплазией рекомендуют регулярную гастроскопию. Риск также повышают курение, избыток солёной и копчёной пищи, алкоголь, перенесённая ранее операция на желудке.

Небольшая часть случаев наследственная: диффузный рак желудка при мутации гена CDH1, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз. На наследственность указывают рак желудка у нескольких родственников или в молодом возрасте — тогда целесообразна генетическая консультация для пациента и его семьи.

Есть ли симптомы

На ранних стадиях симптомов обычно нет, а первые жалобы похожи на обычный гастрит: тяжесть после еды, быстрое насыщение, изжога, снижение аппетита. Настораживать должны похудение без причины, анемия, чёрный дегтеобразный стул, рвота после еды и затруднённое глотание, если опухоль расположена у входа в желудок.

Эти признаки не доказывают, что это рак, но они — повод сделать гастроскопию, а не лечить «гастрит» месяцами наугад.

Какие обследования нужны

• Гастроскопия с множественной биопсией — подтверждает диагноз и показывает точное расположение опухоли относительно входа и выхода желудка.
• Гистологическое заключение с биомаркерами: тип опухоли, HER2, микросателлитная нестабильность (MSI/dMMR), PD-L1, Claudin 18.2. От них зависит, какие препараты могут быть эффективны.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — оценка распространения на лимфоузлы, печень, лёгкие, брюшину.
• Эндоскопическое УЗИ — в сомнительных случаях, чтобы уточнить глубину прорастания; отбор для эндоскопического удаления основывается прежде всего на экспертной эндоскопии.
• Диагностическая лапароскопия со смывами из брюшной полости — перед радикальным лечением опухолей, проросших в мышечный слой и глубже: она находит мелкие очаги на брюшине, которых не видно на КТ.
• ПЭТ-КТ — по показаниям, когда КТ оставляет сомнения.
• Анализы крови, оценка пищевого статуса, сердца и лёгких — перед большой операцией.

Когда операция возможна

Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой, — небольшой, без изъязвления, без признаков поражения лимфоузлов и с гистологическими критериями низкого риска — удаляют эндоскопически — методом диссекции в подслизистом слое (ESD). Желудок при этом сохраняется. Если в препарате выявляют признаки более высокого риска, нужна операция.

Когда опухоль проросла в мышечный слой и глубже или поражены лимфоузлы, а отдалённых метастазов нет, стандартом является периоперационное лечение: несколько курсов химиотерапии до операции, гастрэктомия с лимфодиссекцией и завершение химиотерапии после неё. Химиотерапия до операции уменьшает опухоль и уничтожает микрометастазы, которые не видны на обследованиях. В последние годы для части пациентов обсуждают добавление иммунотерапии — это решает онколог. Опухоли ранних стадий без признаков поражения лимфоузлов обычно оперируют сразу.

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах или распространении на брюшину основой лечения становится лекарственная терапия, а при тяжёлом общем состоянии — поддерживающее лечение. Её подбирают по биомаркерам: при HER2-положительной опухоли добавляют таргетный препарат против HER2, при Claudin 18.2-положительной — препарат против Claudin 18.2, при высоком PD-L1 или MSI — иммунотерапию. Если опухоль сужает выход из желудка или кровоточит, проходимость восстанавливают стентом или обходным анастомозом, кровотечение останавливают эндоскопически или лучевой терапией.

Редко, у тщательно отобранных пациентов с хорошим ответом на лечение, консилиум обсуждает возможность операции; это не стандартный путь.

Как выполняется операция

Объём зависит от расположения опухоли и её гистологического типа. При опухолях нижней части желудка выполняют субтотальную (дистальную) гастрэктомию — удаляют большую часть желудка, оставляя верхнюю. Когда субтотальная резекция не позволяет удалить опухоль с достаточным запасом — чаще всего при опухолях верхней и средней трети и диффузном типе рака, который распространяется по стенке незаметно, — удаляют желудок полностью — тотальная гастрэктомия. При сомнении в чистоте краёв их проверяют срочным гистологическим исследованием во время операции.

Обязательная часть радикальной операции — лимфодиссекция D2: удаление лимфоузлов вокруг желудка и вдоль его артерий. Для точной стадии исследуют не менее 16 лимфоузлов. Проходимость восстанавливают соединением пищевода или остатка желудка с тонкой кишкой; после тотальной гастрэктомии — обычно по Ру.

Когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. Пить разрешают рано, пищу вводят постепенно.

Без желудка или с его остатком едят часто и небольшими порциями, 5–6 раз в день. Может возникать демпинг-синдром — слабость, сердцебиение, потливость после сладкой или обильной еды; его корректируют режимом питания. После тотальной гастрэктомии витамин B12 не усваивается из пищи, поэтому его вводят пожизненно; также контролируют уровень железа, кальция и витамина D. Вес обычно снижается в первые месяцы, поэтому полезна консультация диетолога.

Наблюдение

После лечения регулярно оценивают самочувствие, вес, питание и анализы крови; КТ выполняют по графику, который определяет врач, и внепланово — при новых жалобах. После эндоскопического удаления раннего рака контрольные гастроскопии обязательны, потому что в оставшейся слизистой может появиться новая опухоль.

Что взять на консультацию

• протокол гастроскопии с описанием расположения опухоли, по возможности — фото;
• гистологическое заключение и результаты биомаркеров (HER2, MSI/MMR, PD-L1, Claudin 18.2), если уже есть;
• блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• диски КТ и протоколы, результаты эндоскопического УЗИ и ПЭТ-КТ, если выполнялись;
• общий и биохимический анализы крови, выписки о предыдущем лечении.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».