Рак яичников

Почему возникает рак яичников

Самый распространённый тип — серозная карцинома высокой степени злокачественности; значительная часть таких опухолей начинается не в самом яичнике, а в маточных трубах. Реже встречаются эндометриоидная, светлоклеточная, муцинозная карциномы и серозная карцинома низкой степени; отдельно рассматривают пограничные опухоли, которые ведут себя значительно спокойнее.

Самый весомый фактор риска — наследственные мутации генов BRCA1 и BRCA2, реже — синдром Линча. Риск также выше с возрастом, при раке яичников или молочной железы в семье, при эндометриозе. Поэтому генетическое тестирование на BRCA рекомендуют пациенткам с немуцинозным эпителиальным раком яичников, прежде всего высокозлокачественным: результат влияет и на лечение, и на обследование родственниц. Носительницам мутаций после реализации детородной функции рекомендуют профилактическое удаление маточных труб и яичников.

Есть ли симптомы

Ранние симптомы размыты: вздутие живота, чувство распирания, быстрое насыщение, боль внизу живота, частое мочеиспускание. Их легко списать на кишечник или возраст. Увеличение живота из-за жидкости (асцит), одышка, потеря веса обычно говорят о распространённой опухоли.

Если такие жалобы держатся несколько недель и новы для вас — стоит сделать УЗИ малого таза и анализ на CA-125, а не ждать, пока пройдут сами.

Какие обследования нужны

• Трансвагинальное УЗИ опытным специалистом — характер образования в яичнике, асцит, признаки распространения.
• Онкомаркер CA-125, по показаниям HE4, а для исключения опухоли пищеварительного тракта — РЭА и CA 19-9.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — распространение по брюшине, лимфоузлы, печень, плевральная полость; МРТ малого таза — когда характер образования неясен.
• Биопсия — при распространённой опухоли, если лечение начнут с химиотерапии: под контролем УЗИ или КТ либо во время лапароскопии.
• Диагностическая лапароскопия — позволяет оценить, можно ли удалить всю опухоль, когда по КТ это неочевидно.
• Генетический тест на BRCA и анализ опухоли на дефицит гомологичной рекомбинации (HRD) — для выбора поддерживающей терапии.
• Гастроскопия и колоноскопия — по показаниям, чтобы исключить опухоль желудка или кишки с метастазами в яичники.

Когда операция возможна

При раннем раке, ограниченном яичниками, выполняют хирургическое стадирование: удаление матки, труб и яичников, большого сальника, смывы и биопсии брюшины, по показаниям — удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов. Важно удалить опухоль, не разорвав её капсулу. Тщательно отобранным молодым пациенткам с ранним раком низкого риска после полного стадирования можно сохранить матку и второй яичник.

При распространённом раке, если удаётся удалить всю видимую опухоль и состояние пациентки это позволяет, начинают с первичной циторедуктивной операции. Если полная циторедукция на старте невозможна или состояние пациентки не позволяет большой операции, сначала проводят 3 курса химиотерапии, оценивают ответ и, если нет прогрессирования, выполняют интервальную циторедукцию. Выбор между этими путями делает консилиум по КТ, лапароскопии и общему состоянию.

Если оперировать сейчас нельзя

Основой лечения становится химиотерапия препаратами платины и таксанами; после неё оценивают ответ и снова обсуждают операцию. Если асцит или плеврит мешают дышать и есть, жидкость эвакуируют пункцией.

При первом рецидиве, возникшем поздно после лечения платиной, у отдельных пациенток возможна повторная циторедукция — когда общее состояние хорошее, первая операция была полной и есть шанс снова удалить всё. Для других рецидивов лечение лекарственное.

Как выполняется операция

Циторедукцию выполняют через срединный разрез: удаляют матку с трубами и яичниками, большой сальник и все видимые опухолевые очаги — при необходимости вместе с участками брюшины (перитонэктомия), кишки, селезёнкой, поверхностью диафрагмы. Цель — не оставить видимой опухоли. Лимфоузлы, которые на КТ и во время операции не увеличены, при распространённом раке систематически не удаляют.

У части пациенток во время интервальной циторедукции рассматривают HIPEC — промывание брюшной полости нагретым раствором химиопрепарата сразу после удаления опухоли. Показания определяет консилиум. В отобранных случаях раннее стадирование, когда опухоль ограничена яичником, можно выполнять лапароскопически, не допуская разрыва опухоли.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После большой циторедукции пребывание в стационаре дольше, первые дни могут понадобиться в отделении интенсивной терапии; иногда на время заживления кишки формируют временную стому.

После восстановления, обычно в первые 6 недель после операции, начинают или продолжают химиотерапию. После ответа на неё с учётом теста на BRCA/HRD и стадии обсуждают поддерживающую терапию — PARP-ингибиторы, бевацизумаб или их сочетание. У пациенток до менопаузы после удаления яичников наступает хирургическая менопауза; по поводу её симптомов стоит посоветоваться с врачом.

Наблюдение

Первые 2–3 года осмотр, обычно с CA-125, — каждые 3–4 месяца, затем реже; КТ выполняют по жалобам, росту CA-125 или по графику врача. О вздутии, боли, увеличении живота стоит сообщить сразу, не дожидаясь планового визита.

Что взять на консультацию

• протоколы УЗИ малого таза, диски КТ или МРТ с описаниями;
• анализы CA-125, HE4, РЭА, CA 19-9;
• гистологическое заключение и блоки со стёклами, если уже была биопсия или операция;
• протокол предыдущей операции и выписку;
• результат теста на BRCA, сведения о раке яичников и молочной железы в семье;
• выписки о химиотерапии, если лечение уже началось.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».