Передпухлинні захворювання товстої кишки

Що належить до передпухлинних захворювань

Не кожен поліп небезпечний: дрібні гіперпластичні поліпи в сигмоподібній і прямій кишці мають дуже низький ризик переродження. Передпухлинними вважають ті утворення, з яких рак може розвинутися:

• аденоми — тубулярні, тубуло-ворсинчасті й ворсинчасті; ризик переродження вищий у великих аденом, з ворсинчастою будовою та дисплазією високого ступеня;
• зубчасті утворення — сесильні зубчасті ураження й традиційні зубчасті аденоми; часто плоскі, розташовані в правих відділах і їх легко пропустити під час колоноскопії;
• латерально поширені пухлини — не окремий гістологічний тип, а форма росту: плоскі утворення, що поширюються уздовж стінки кишки й можуть займати кілька сантиметрів;
• спадкові поліпози — насамперед сімейний аденоматозний поліпоз: у товстій кишці виростають сотні й тисячі аденом, і без лікування рак розвивається майже неминуче.

Окремо стоїть синдром Лінча — спадкова схильність до раку кишки та інших органів. Поліпів при ньому небагато, але переродження може відбуватися швидше, тому після генетичного підтвердження потрібна спеціальна програма колоноскопічного контролю.

Чи є симптоми

Здебільшого — ні. Більшість поліпів не болить і не заважає випорожненням, тому їх знаходять під час колоноскопії: скринінгової або призначеної з іншого приводу. Великі утворення можуть давати домішки крові чи слизу в калі, зміну ритму випорожнень, а приховану кровотечу — залізодефіцитну анемію.

Позитивний тест калу на приховану кров — привід для колоноскопії, навіть якщо почуваєтеся добре. Відсутність скарг нічого не говорить про відсутність поліпів.

Які обстеження потрібні

• Повна колоноскопія з якісною підготовкою кишки — огляд до сліпої кишки; при поганій підготовці дрібні й плоскі утворення легко пропустити, і дослідження доводиться повторювати.
• Оцінка утворення ендоскопістом — розмір, форма, розташування, малюнок поверхні в посиленому режимі огляду: саме за цими ознаками запідозрюють рак і вирішують, яким способом видаляти.
• Гістологічне дослідження — після видалення поліп досліджують повністю. Чи брати біопсію з великого утворення перед плановим ендоскопічним видаленням, вирішує ендоскопіст: зайва біопсія може спричинити рубцювання й ускладнити видалення.
• КТ, а при утвореннях прямої кишки — МРТ малого таза — якщо є підозра або підтвердження раку.

При підозрі на спадковий поліпоз або синдром Лінча до плану додають генетичне консультування — від нього залежить обсяг операції й обстеження родичів.

Коли достатньо ендоскопічного видалення

Більшість поліпів видаляють під час колоноскопії, без розрізів. Дрібні — петлею, великі плоскі — методом ендоскопічної резекції слизової (EMR), а утворення з підозрою на поверхневу інвазію — одним блоком (зокрема методом ендоскопічної підслизової дисекції, ESD), щоб патоморфолог міг оцінити краї.

У досвідчених ендоскопічних центрах багато навіть великих доброякісних утворень після експертної оцінки видаляють ендоскопічно. Тому якщо операцію пропонують лише через розмір поліпа, варто отримати думку такого центру: резекція кишки — більше втручання з більшим ризиком, ніж ендоскопічне видалення.

Операція потрібна, коли:

• є ознаки глибокої інвазії в стінку кишки, за яких ендоскопічне видалення не буде радикальним;
• утворення не вдається безпечно видалити ендоскопічно через розташування, розміри чи рубці після попередніх спроб;
• у вже видаленому поліпі виявили рак із несприятливими ознаками — про це нижче;
• діагностовано сімейний аденоматозний поліпоз або інший синдром, при якому поліпів забагато для ендоскопічного контролю.

Коли в поліпі знайшли рак

Буває, що поліп видалили ендоскопічно, а гістологія показала рак, який проріс у підслизовий шар. Тоді головне питання — чи могла пухлина дати метастази в лімфовузли, яких ендоскоп не видаляє. Відповідь дає детальний патоморфологічний висновок:

• чи видалено пухлину повністю: чи є вона в краї резекції, зокрема глибокому, або ближче до нього, ніж допустимо;
• ступінь диференціювання пухлини;
• чи є пухлина в лімфатичних або кровоносних судинах;
• глибина інвазії в підслизовий шар і вираженість пухлинних «брунькувань» (budding).

Якщо несприятливих ознак немає і поліп видалено одним блоком з чистими краями, часто достатньо спостереження. Якщо вони є — обговорюють хірургічну резекцію відповідного відділу кишки з лімфовузлами, як при раку, зважуючи ризик ураження лімфовузлів проти ризику самої операції та стану пацієнта. Якщо поліп видаляли частинами, оцінити краї неможливо, і рішення ухвалюють з урахуванням цього. Остаточну тактику визначає консиліум.

Як виконується операція

Коли рак підтверджено — зокрема у вже видаленому поліпі — або обґрунтовано підозрюють, обсяг такий самий, як при раку: видаляють ділянку кишки разом із брижею та лімфовузлами. Якщо ж утворення вважають доброякісним, але видалити його ендоскопічно неможливо, обсяг визначають індивідуально: прихований інвазивний рак до повного гістологічного дослідження виключити не можна, а лімфовузли потрібні для точного стадіювання. Місце утворення перед операцією часто позначають ендоскопічно спеціальною фарбою, щоб знайти його під час втручання.

При сімейному аденоматозному поліпозі операція профілактична: видаляють товсту кишку до того, як поліпи переродяться. Видаляють ободову кишку зі з'єднанням тонкої кишки з прямою (ілеоректальний анастомоз) або виконують проктоколектомію — видалення ободової й прямої кишки з формуванням резервуара з тонкої кишки, з'єднаного з анальним каналом. Вибір залежить від ураження прямої кишки, генетичного варіанту, віку й можливості подальшого контролю. Строк операції визначають індивідуально, за кількістю й розмірами поліпів.

Коли розташування утворення й попередні операції це дозволяють, втручання виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Відновлення після операції

Після ендоскопічного видалення більшість пацієнтів повертається до звичного життя за кілька днів; ризик ускладнень — кровотечі й перфорації — залежить від розміру, розташування й методу видалення, і про тривожні ознаки (кров у калі, біль у животі, лихоманка) треба повідомити лікаря одразу.

Після резекції кишки ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення. Після видалення всієї товстої кишки при поліпозі випорожнення стають частішими; організм адаптується поступово, протягом місяців, і в цьому допомагають харчування й медикаментозна корекція.

Спостереження

Чи потрібна контрольна колоноскопія і коли, залежить від кількості, розмірів і гістологічної будови утворень та якості першого огляду: після видалення великого поліпа частинами ранній контроль призначають, щоб не пропустити залишок, а після дрібних низькоризикових аденом частині пацієнтів достатньо повернутися до звичайного скринінгу. Графік визначає лікар.

При сімейному аденоматозному поліпозі спостереження довічне: після операції контролюють залишену пряму кишку або резервуар, а також дванадцятипалу кишку, де теж утворюються аденоми, — під час верхньої ендоскопії оглядають і великий сосочок. Родичам пацієнта пропонують генетичне консультування й тестування на виявлений у родині варіант.

Що взяти на консультацію

• протокол колоноскопії з описом і, за можливості, фото утворення;
• гістологічний висновок видаленого поліпа — з краями, ступенем диференціювання, інвазією в судини й глибиною інвазії, якщо в ньому знайшли рак;
• блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• диски КТ або МРТ, якщо їх уже робили;
• відомості про рак і поліпи в родині — хто, у якому віці, яка локалізація.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».