Колоректальний рак

Що таке колоректальний рак і звідки він береться

Товста кишка складається з ободової — сліпої, висхідної, поперечної, низхідної та сигмоподібної — і прямої кишки. Переважна більшість пухлин тут — аденокарциноми: вони виростають зі слизової оболонки. Інші типи пухлин кишки, наприклад нейроендокринні чи стромальні, трапляються рідко й лікуються за іншими правилами.

Більшість спорадичних випадків раку розвивається з аденоматозного або зубчастого поліпа, хоча не кожен рак проходить цей шлях. Переродження зазвичай займає роки, тому видалення поліпа під час колоноскопії — справжня профілактика: повністю видалений поліп уже не переродиться, хоча контроль потрібен і далі, бо можуть з'явитися нові. Докладніше — на сторінці передпухлинні захворювання товстої кишки.

Ризик зростає з віком. Його підвищують рак кишки в найближчих родичів, спадкові синдроми (синдром Лінча, сімейний аденоматозний поліпоз), тривалий запальний процес у товстій кишці, надмірна вага, куріння, алкоголь, багато червоного й обробленого м'яса в раціоні та мала фізична активність. Проте в багатьох пацієнтів жодного явного чинника немає, тому скринінг рекомендують усім людям відповідного віку, а не лише тим, хто в групі ризику; при обтяженому сімейному анамнезі його починають раніше.

Які симптоми

На ранніх стадіях рак кишки часто не дає жодних скарг — його знаходять під час скринінгу. Коли симптоми з'являються, вони залежать від розташування пухлини:

• кров або слиз у калі, темний кал;
• зміна звичного ритму випорожнень: закрепи, проноси або їх чергування;
• відчуття неповного спорожнення кишки, хибні позиви — частіше при пухлинах прямої кишки;
• слабкість, задишка, блідість через залізодефіцитну анемію — типово для пухлин правих відділів;
• біль і здуття живота, втрата ваги без явної причини.

Кров у калі часто пояснюють гемороєм. Але приписувати кровотечу гемороєю без обстеження не можна: одне не виключає іншого, а обсяг огляду визначає лікар з урахуванням віку, симптомів і ризику.

Які обстеження потрібні до рішення

• Колоноскопія з біопсією — підтверджує діагноз і дозволяє оглянути всю товсту кишку: у частини пацієнтів пухлин кілька.
• КТ органів грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастуванням — поширення пухлини, лімфовузли, метастази в печінці й легенях.
• МРТ малого таза — основний метод місцевого стадіювання раку прямої кишки: разом з іншими даними від неї залежить, чи починати з операції, чи з променевої або хіміопроменевої терапії.
• Раково-ембріональний антиген (РЕА) — вихідний рівень для подальшого контролю, а не спосіб поставити діагноз.
• Дослідження пухлини на дефіцит системи репарації ДНК (MMR/MSI) — виконують усім: результат впливає на прогноз, вибір лікування і може вказати на спадковий синдром.

До лікування стадію встановлюють за обстеженнями, а після операції уточнюють за гістологічним дослідженням пухлини й лімфовузлів. Тому план лікування після операції інколи змінюється, і це нормально.

Коли операція можлива

Хірургія — основний метод лікування колоректального раку без віддалених метастазів. Але підхід суттєво залежить від відділу:

• Рак ободової кишки — у більшості випадків лікування починають з операції: видаляють уражений відділ разом із брижею й лімфовузлами. Праві й ліві відділи відрізняються симптомами й обсягом втручання — докладно на сторінці рак ободової (товстої) кишки.
• Рак сигмоподібної кишки — одна з найчастіших локалізацій; обсяг резекції залежить від поширення пухлини й стану кишки. Детальніше — рак сигмоподібної кишки.
• Рак прямої кишки — рішення ухвалюють після МРТ малого таза: частині пацієнтів спершу показана променева або хіміопроменева терапія, частині — одразу операція; в окремих випадках після повної відповіді на лікування обговорюють спостереження без операції. Детальніше — рак прямої кишки.
• Пухлина з метастазами в печінці — операція можлива, якщо всі вогнища можна видалити повністю і залишиться достатньо функціонуючої печінки; це оцінює консиліум з урахуванням кількості й розташування вогнищ і перебігу хвороби. Детальніше — метастази колоректального раку в печінці.

Якщо пухлина повернулася після попереднього лікування, повторна операція також буває можливою — про це окрема сторінка рецидив колоректального раку.

Якщо оперувати одразу не можна

• місцево поширений рак прямої кишки — спершу променева або хіміопроменева терапія, у частини пацієнтів разом із системною хіміотерапією (тотальна неоад'ювантна терапія), а подальшу тактику визначають після контрольної МРТ;
• метастази, які поки не можна видалити — починають із системної терапії, а питання про операцію переглядають після контрольного обстеження;
• ускладнення — непрохідність, кровотеча, перфорація: спершу стабілізують стан пацієнта — стомою, стентом, резекцією чи іншим способом залежно від ситуації, а радикальну операцію виконують одразу або другим етапом;
• тяжкий загальний стан — анемію, виснаження й супутні хвороби коригують перед операцією, якщо терміновість це дозволяє.

Висновок «неоперабельно», зроблений кілька місяців тому, не описує сьогоднішню ситуацію: після лікування частина випадків стає операбельною, тому рішення переглядають на актуальних за датою знімках.

Як виконується операція

Незалежно від відділу, принцип однаковий: пухлину видаляють разом із ділянкою кишки, брижею та лімфовузлами, які збирають лімфу від цього відділу, у межах неушкодженої анатомічної площини. Для ободової кишки це мезоколічна площина, для прямої — ембріологічна площина з неушкодженою мезоректальною фасцією: при пухлинах верхньої третини можливе часткове видалення мезоректуму з достатнім відступом, при пухлинах середньої та нижньої третини виконують тотальну мезоректумектомію. Від якості цього етапу залежить ризик повернення хвороби.

Досліджують також видалені лімфовузли: для надійного стадіювання прагнуть оцінити щонайменше 12 вузлів, хоча після променевої терапії їх може бути менше. Стан вузлів визначає остаточну стадію і є важливим, хоча й не єдиним чинником рішення про хіміотерапію після операції.

Після видалення пухлини кінці кишки з'єднують — формують анастомоз. При операціях на ободовій кишці стома потрібна рідко; після низьких резекцій прямої кишки часто виводять тимчасову стому, щоб захистити шов, а постійна стома потрібна тоді, коли зберегти сфінктер онкологічно й функціонально безпечно неможливо.

Коли розташування й розміри пухлини та попередні операції це дозволяють, втручання виконують лапароскопічно — через кілька проколів. Вибір доступу визначають анатомія, поширення пухлини й безпека її видалення єдиним блоком; частині пацієнтів, зокрема при великих пухлинах і проростанні в сусідні органи, потрібна відкрита операція.

Відновлення після операції

Ведення після операції — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення. Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції та доступу.

Характер випорожнень після операції змінюється по-різному: після правобічних резекцій вони перші тижні частіші й рідші, після низьких резекцій прямої кишки можливі часті позиви й дробові випорожнення. З часом функція здебільшого покращується, але після низьких резекцій частина пацієнтів має тривалі розлади (синдром низької передньої резекції), які потребують лікування.

Чи потрібна хіміотерапія після операції, вирішують за остаточним гістологічним висновком: стадією, станом лімфовузлів, несприятливими ознаками в пухлині та результатом MMR/MSI, з урахуванням стану пацієнта. Схему й терміни визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Спостереження після лікування

Після радикального лікування потрібен регулярний контроль: огляд, РЕА, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза та колоноскопія, а після лікування раку прямої кишки — за показаннями ще й МРТ малого таза. Графік визначає лікар; у перші роки контроль частіший.

Найчастіші місця повернення хвороби — печінка й легені, рідше — зона операції. Виявлений вчасно поодинокий осередок у частини пацієнтів підлягає хірургічному лікуванню. Якщо в пухлині знайшли ознаки спадкового синдрому, потрібне генетичне консультування: від його результату залежить і спостереження за пацієнтом, і обстеження його родичів.

Що взяти на консультацію

• диски КТ, МРТ, а за наявності ПЕТ-КТ — саме диски із зображеннями, а не тільки текстові висновки;
• протокол колоноскопії з описом розташування пухлини;
• гістологічний висновок, а за наявності — блоки та скельця і результат дослідження MMR/MSI;
• виписки про попередні операції, променеву терапію та схеми хіміотерапії;
• свіжі аналізи крові, зокрема загальний аналіз і РЕА.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».