Мне отказали в операции из-за сосудов. Есть ли шанс?

Для части пациентов — да. Если опухоль поражает вену на ограниченном участке, её часто можно удалить и восстановить; при поражении артерий сначала проводят химиотерапию и после неё повторно оценивают возможность операции. Чтобы это понять, нужны диски КТ, а не только заключение.

Почему нельзя прооперировать сразу?

У опухолей, поражающих сосуды, высокий риск скрытых микрометастазов. Химиотерапия до операции действует на них и показывает биологию опухоли: если на лечении появляются метастазы, операция не принесла бы пользы. Если же болезнь стабильна, консилиум оценивает, можно ли удалить опухоль радикально.

После химиотерапии КТ показывает, что опухоль не уменьшилась. Это конец?

Не обязательно. После химиотерапии на месте опухоли часто остаётся рубцовая ткань, которую КТ не отличает от живой опухоли. Решение принимают с учётом CA 19-9, отсутствия новых очагов и общего состояния.

Насколько рискованнее операция с резекцией сосудов?

Риск резекции и восстановления вены зависит от длины поражения и способа реконструкции; в опытных руках он умеренный. Резекций артерий мы не выполняем.

Сколько длится подготовка к операции?

Обычно 4–6 месяцев химиотерапии, иногда дольше, с контрольными КТ и CA 19-9 каждые 2–3 месяца. Операцию выполняют через несколько недель после последнего курса.

Рак поджелудочной с поражением сосудов: когда отказали в операции

Когда опухоль поджелудочной железы касается крупных сосудов — воротной или верхней брыжеечной вены, печёночной артерии, чревного ствола, — пациенту часто говорят, что оперировать нельзя. Но для части таких опухолей это не окончательный приговор. Погранично резектабельные и часть местнораспространённых опухолей после нескольких месяцев химиотерапии у части пациентов становятся операбельными: опухоль удаляют вместе с поражённым участком вены, а вену восстанавливают. Такое решение требует тщательного отбора, опыта сосудистой реконструкции и слаженной работы консилиума.

Онкохирург Екатерина Валихновская во время лапароскопической операции — Лапароскопический этап операции: свет в операционной приглушён, потому что хирург работает по изображению с камеры на мониторе.

Что означает «погранично резектабельная» опухоль

Поджелудочная железа прилегает к главным сосудам верхнего этажа брюшной полости. По тому, насколько опухоль их касается, различают три группы. Резектабельная опухоль не касается артерий, а контакт с венами минимален. Погранично резектабельная — охватывает вену более чем наполовину или сужает её, но вену можно удалить и восстановить, либо касается артерий не более чем на половину окружности. Местнораспространённая — охватывает верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол более чем наполовину либо поражает вену так, что восстановить её невозможно.

Кроме анатомии, учитывают биологию опухоли — очень высокий CA 19-9 или подозрительные узлы говорят о скрытом распространении, — и общее состояние пациента. Поэтому решение принимают не только по КТ.

Есть ли симптомы

Симптомы такие же, как при раке поджелудочной в целом: желтуха, боль в верхней части живота с отдачей в спину, похудение, потеря аппетита. При поражении сосудов и нервных сплетений вокруг них боль в спине бывает сильнее и постоянной.

Выраженность симптомов не показывает, можно ли оперировать: это определяют по КТ и ответу на лечение.

Какие обследования нужны

КТ по панкреатическому протоколу — её должны просмотреть радиолог и хирург, которые ежедневно работают с поджелудочной: от деталей контакта опухоли с каждым сосудом зависит план.
Эндоскопическое УЗИ с биопсией — подтверждение диагноза обязательно перед химиотерапией.
МРТ печени и по показаниям ПЭТ-КТ — чтобы не пропустить отдалённые метастазы.
CA 19-9 — до лечения и в динамике: его снижение на химиотерапии — один из важных аргументов в пользу операции наряду с КТ и общим состоянием.
Диагностическая лапароскопия — перед большой операцией, чтобы исключить мелкие очаги на брюшине.
Оценка сердца, лёгких, питания — она определяет, перенесёт ли пациент расширенную операцию.

Когда операция возможна

Сначала проводят химиотерапию — обычно 4–6 месяцев комбинированной схемы, иногда с последующей лучевой терапией. Она уничтожает микрометастазы и отбирает пациентов с благоприятной биологией опухоли: если за это время появились метастазы, операция не помогла бы.

После химиотерапии КТ часто показывает опухоль почти такой же, потому что на месте опухолевых клеток остаётся рубцовая ткань вокруг сосудов. Поэтому решение об операции принимают не только по КТ: важны отсутствие новых очагов, снижение CA 19-9 и хорошее общее состояние. Если эти условия выполнены, консилиум повторно оценивает техническую возможность радикальной операции.

Если оперировать сейчас нельзя

Если опухоль прогрессирует на химиотерапии или появляются метастазы, продолжают лекарственное лечение другими схемами. При стабильной местнораспространённой опухоли возможны лучевая терапия, в том числе стереотаксическая, и дальнейшее наблюдение.

Ответ на лечение оценивают повторно каждые несколько месяцев: у части пациентов вопрос операции возникает позже. Желтуху, сужение кишки и боль лечат параллельно.

Как выполняется операция

В зависимости от расположения выполняют панкреатодуоденальную резекцию, дистальную резекцию или удаление всей железы — вместе с поражённым участком вены единым блоком. Участок воротной или верхней брыжеечной вены удаляют и восстанавливают прямым швом или вставкой из собственной вены пациента либо протеза.

Резекцию вены выполняем вместе с командой. Резекций артерий не выполняем.

«Опухоль возле сосудов» — не диагноз неоперабельности. Это повод показать КТ хирургу, который выполняет сосудистые реконструкции, и обсудить лечение на консилиуме.

Онкохирург Екатерина Валихновская

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После операций с сосудистой реконструкцией пребывание в стационаре дольше, первые дни обычно — в отделении интенсивной терапии; состояние реконструированных сосудов контролируют ультразвуком или КТ, при необходимости назначают антикоагулянты.

Ферментные препараты и лечение диабета нужны так же, как после обычных резекций железы. Вопрос продолжения химиотерапии после операции решает консилиум по гистологическому заключению.

Наблюдение

Первые 2 года КТ и CA 19-9 — каждые 3–4 месяца, затем реже; график определяет врач. О боли, желтухе, похудении, изменениях пищеварения стоит сообщить сразу.

Что взять на консультацию

диски КТ по панкреатическому протоколу до лечения и после каждого этапа химиотерапии — именно диски, а не только заключения;
значения CA 19-9 в динамике;
заключение биопсии;
выписки о химио- или лучевой терапии со схемами и количеством курсов;
письменное заключение, в котором вам отказали в операции, если оно есть.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».