Рак поджелудочной железы

Почему возникает рак поджелудочной железы

Самый частый тип — протоковая аденокарцинома. Главные факторы риска — курение, ожирение, сахарный диабет, хронический панкреатит, возраст. Примерно 5–10% случаев имеют наследственную основу: мутации BRCA1, BRCA2, PALB2, синдром Линча, рак поджелудочной у нескольких родственников. Поэтому генетическое тестирование рекомендуют всем пациентам: оно влияет и на выбор лечения, и на обследование семьи.

Часть раков развивается из кистозных опухолей — внутрипротоковых папиллярных муцинозных новообразований (ВПМН). Кисты с признаками риска требуют наблюдения или удаления до того, как в них появится рак.

Есть ли симптомы

При опухоли головки железы первым признаком часто становится желтуха без боли: пожелтение кожи и глаз, тёмная моча, светлый кал, зуд. Опухоли тела и хвоста дольше молчат и проявляются болью в верхней части живота, отдающей в спину. Также настораживают похудение без причины, потеря аппетита, жирный стул, диабет, впервые появившийся после 50 лет.

Если появилась желтуха, сначала нужно выяснить её причину, а отток желчи восстанавливать только по показаниям — об этом страница механическая желтуха при опухолях.

Какие обследования нужны

• КТ по панкреатическому протоколу — многофазное исследование с контрастированием, которое показывает опухоль и её отношение к воротной и верхней брыжеечной венам, верхней брыжеечной артерии, чревному стволу и печёночной артерии. От этого зависит, можно ли оперировать сразу.
• МРТ печени — поиск мелких метастазов, которых не видно на КТ.
• Эндоскопическое УЗИ с биопсией — подтверждает диагноз; биопсия обязательна, если лечение начинают с химиотерапии.
• Онкомаркер CA 19-9 — его оценивают после устранения желтухи; очень высокий уровень говорит о вероятном скрытом распространении.
• Диагностическая лапароскопия — при подозрении на мелкие метастазы на брюшине или в печени.
• Генетический тест на наследственные мутации и молекулярный анализ опухоли.

Когда операция возможна

Опухоль считают резектабельной, если она не касается крупных артерий, а контакт с венами минимален, и отдалённых метастазов нет. Таких пациентов оперируют первым этапом, а после операции назначают адъювантную химиотерапию продолжительностью около 6 месяцев. При высоком CA 19-9 или других признаках биологически агрессивной опухоли консилиум может рекомендовать начать с химиотерапии.

Если опухоль касается крупных сосудов, но их можно удалить и восстановить, опухоль называют погранично резектабельной; при более глубоком поражении сосудов — местнораспространённой. Таким пациентам сначала проводят химиотерапию, и после неё у части пациентов операция становится возможной, — подробнее на странице погранично резектабельный и местнораспространённый рак поджелудочной железы.

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах основой лечения является химиотерапия комбинированными схемами; её выбор зависит от общего состояния. Пациентам с наследственной мутацией BRCA без прогрессирования после не менее 16 недель химиотерапии препаратами платины возможна поддерживающая терапия PARP-ингибитором, при редких молекулярных изменениях — таргетные препараты.

Желтуху лечат стентом в желчном протоке, сужение двенадцатиперстной кишки — стентом или обходным анастомозом, а боль — в том числе блокадой чревного сплетения.

Как выполняется операция

При опухоли головки выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операцию Уиппла): удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь и конечную часть желчного протока с лимфоузлами, а затем соединяют с петлёй тонкой кишки остаток железы, желчный проток и желудок. При опухолях тела и хвоста выполняют дистальную резекцию — удаление тела и хвоста железы вместе с селезёнкой и лимфоузлами. Иногда требуется удаление всей железы.

Если опухоль касается вены, участок вены удаляют вместе с опухолью и восстанавливают. Дистальную резекцию, когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. Самые частые осложнения после операции Уиппла — несостоятельность соединения поджелудочной железы с кишкой (панкреатический свищ) и замедленное опорожнение желудка; их обычно лечат без повторной операции, но пребывание в стационаре при этом дольше.

После операции часто нужны ферментные препараты во время еды, а часть пациентов нуждается в лечении диабета. Адъювантную химиотерапию начинают, когда пациент восстановился, — желательно в первые 12 недель.

Наблюдение

Первые 2 года КТ и CA 19-9 — каждые 3–6 месяцев, затем реже; график определяет врач. Также контролируют вес, пищеварение, уровень глюкозы и дефицит витаминов. О боли, желтухе или похудении стоит сообщить сразу.

Что взять на консультацию

• диски КТ по панкреатическому протоколу и МРТ с описаниями — именно диски, а не только заключения;
• анализы CA 19-9, билирубин, биохимический анализ крови;
• гистологическое или цитологическое заключение биопсии, если она была;
• протокол и выписку, если установлен стент или дренаж;
• выписки о химиотерапии, результат генетического теста, если уже есть.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».