Рак прямой кишки

Чем рак прямой кишки отличается от рака других отделов кишки

Прямая кишка — последние 12–15 см толстой кишки. Она лежит в узком костном тазу, а рядом — мочевой пузырь, простата или влагалище, нервы, которые управляют мочеиспусканием и половой функцией, и запирательный аппарат — сфинктер. Вокруг кишки расположена жировая клетчатка с лимфоузлами, мезоректум, ограниченная собственной фасцией. Именно в эту клетчатку опухоль распространяется прежде всего.

Из-за этого рак прямой кишки лечат иначе, чем рак ободочной кишки: операция технически сложнее, риск местного рецидива выше, поэтому чаще применяют лучевую терапию до операции, а вопрос о сохранении сфинктера решают отдельно для каждого пациента.

Опухоли условно делят по высоте: нижнеампулярные — вблизи анального канала, среднеампулярные и верхнеампулярные — ближе к сигмовидной кишке. Чем ниже опухоль, тем большее значение имеют лучевая терапия до операции и техника сохранения сфинктера; верхние опухоли по тактике приближаются к раку ободочной кишки.

Какие симптомы даёт рак прямой кишки

На ранней стадии жалоб часто нет — опухоль выявляют во время колоноскопии, сделанной по другому поводу или профилактически. Когда опухоль растёт, появляются:

• примесь крови в кале — часто красной, которую легко принять за геморрой;
• изменение привычного ритма стула: запоры, чередующиеся с поносами;
• ощущение неполного опорожнения, частые ложные позывы;
• кал в виде узкой ленты, примесь слизи;
• боль в крестце или промежности — признак, требующий безотлагательного обследования;
• анемия, слабость, потеря веса без явной причины.

Ни один из этих признаков не является специфичным: кровь в кале действительно чаще даёт геморрой или трещина. Однако отличить эти состояния от опухоли без осмотра кишки невозможно, поэтому кровотечение из прямой кишки — повод для осмотра у врача и обследования кишки, а не для лечения «геморроя» вслепую.

Какие обследования нужны до решения

Ни операцию, ни лучевую терапию не планируют по одному заключению колоноскопии. Нужны:

• Колоноскопия с биопсией — гистологическое подтверждение диагноза и осмотр всей толстой кишки, потому что опухолей может быть несколько.
• МРТ малого таза с высоким разрешением — ключевое исследование при раке прямой кишки. Оно показывает глубину прорастания опухоли, ориентировочное состояние лимфоузлов, расстояние до фасции мезоректума и до сфинктера. Именно по МРТ решают, нужна ли лучевая терапия до операции и возможно ли сохранение сфинктера.
• КТ органов грудной и брюшной полости с контрастированием — чтобы исключить отдалённые метастазы, прежде всего в печени и лёгких.
• Пальцевое исследование, а при необходимости ректоскопия — уточняют расстояние от опухоли до анального края, от которого зависит выбор операции.
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — исходный уровень для контроля в динамике, а не для установления диагноза.
• Исследование опухоли на дефицит системы репарации ДНК (MMR/MSI) — по биопсии; у части пациентов этот результат меняет план лечения.

ПЭТ-КТ и эндоректальное УЗИ назначают не всем: первое — когда данные КТ неоднозначны, второе — при небольших опухолях, когда рассматривают местное удаление без резекции кишки.

Когда операция возможна

При раке прямой кишки без отдалённых метастазов операция возможна в большинстве случаев. Вопрос обычно не в том, оперировать ли, а в том, когда и в каком объёме. По результатам МРТ и консилиума выделяют три ситуации:

• Ранняя опухоль (T1), которая не вышла за пределы подслизистого слоя и имеет благоприятные признаки по гистологии: у части пациентов возможно местное удаление через анальный канал без резекции кишки — по строгим критериям и с обязательным наблюдением.
• Опухоль в пределах стенки кишки или с незначительным выходом за неё, без угрозы для фасции мезоректума: у части таких пациентов, прежде всего при опухолях среднего и верхнего отделов, операцию выполняют сразу; при нижнеампулярных опухолях, вышедших за пределы стенки, обычно сначала лучевая терапия. Выбор делает консилиум по МРТ.
• Местно-распространённая опухоль — она близко подходит к фасции мезоректума, глубоко прорастает стенку кишки, имеет множественное поражение лимфоузлов по МРТ или расположена низко с угрозой для сфинктера: консилиум обычно назначает сначала лучевую или химиолучевую терапию, у части пациентов вместе с химиотерапией, и лишь затем операцию.

Удастся ли сохранить сфинктер, решает не диагноз, а расстояние от нижнего края опухоли до запирательного аппарата и то, как опухоль ответила на предыдущее лечение. Постоянная колостома нужна тогда, когда опухоль прорастает сфинктер или лежит так низко, что удалить её в пределах здоровых тканей, сохранив функцию удержания, невозможно.

Метастазы в печени сами по себе не исключают операцию: если их можно удалить, кишку и печень оперируют одномоментно или последовательно. Об этом — на странице метастазы колоректального рака в печени.

Если оперировать сразу нельзя

Часто это не отказ от операции, а её отсрочка на время другого лечения. Типичные ситуации:

• местно-распространённая опухоль — курс лучевой или химиолучевой терапии, после него повторная МРТ; срок операции определяют по схеме лечения и ответу опухоли;
• кишечная непроходимость или кровотечение на момент постановки диагноза — сначала снимают угрозу: выводят разгрузочную стому или, при опухолях верхних отделов, устанавливают стент, а дальше лечат по плану;
• отдалённые метастазы — последовательность вмешательств на кишке и печени или лёгких определяет консилиум;
• дефицит системы репарации ДНК в местно-распространённой опухоли — у таких пациентов консилиум рассматривает иммунотерапию до операции; это новая опция, доступность которой зависит от препарата и учреждения, а после неё вопрос о вмешательстве пересматривают.

Отдельная ситуация — когда после лучевой терапии опухоль перестаёт определяться при пальцевом исследовании, на МРТ и при эндоскопии. Тогда на консилиуме обсуждают тактику активного наблюдения вместо немедленной операции: с частыми осмотрами, МРТ и эндоскопией по жёсткому графику. Это не отмена операции, а её отсрочка под контролем: у части пациентов опухоль появляется снова, преимущественно в первые два года, и тогда оперируют. Такая тактика подходит не всем и требует дисциплины пациента.

Как выполняется операция

Стандарт операции при опухолях средне- и нижнеампулярного отдела — тотальная мезоректумэктомия: кишку с опухолью удаляют единым блоком вместе с мезоректумом в пределах его собственной фасции. Именно эта техника, а не «широкий отступ» по кишке, снижает риск местного рецидива. При верхнеампулярных опухолях мезоректум удаляют частично, с достаточным отступом ниже опухоли.

Во время выделения кишки сохраняют вегетативные нервы таза — от этого зависит, как после операции будут работать мочевой пузырь и половая функция. Это требует работы под увеличением и чёткого видения анатомических слоёв.

Когда расположение опухоли, строение таза и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов. Увеличенное изображение с камеры помогает видеть нервы и границы фасции в глубине узкого таза, а восстановление после такого доступа обычно быстрее. Доступ выбирают по размерам опухоли, строению таза, предыдущим операциям и состоянию пациента; части пациентов нужна открытая операция.

Дальше — в зависимости от высоты опухоли:

• низкая передняя резекция — кишку сшивают аппаратным анастомозом, сфинктер сохраняется. При низком анастомозе, особенно после лучевой терапии, на несколько месяцев выводят временную илеостому: она отводит кишечное содержимое от анастомоза на время заживления и уменьшает последствия его возможной несостоятельности; затем её закрывают отдельной небольшой операцией;
• брюшно-промежностная экстирпация — когда опухоль прорастает сфинктер или сохранить функцию удержания невозможно: кишку удаляют вместе с запирательным аппаратом и формируют постоянную колостому.

При синхронных метастазах в печени, если объём обоих вмешательств это позволяет, кишку и печень оперируют одномоментно, в том числе лапароскопически; иначе — последовательно.

Восстановление после операции

Ведение после операции — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее восстановление питания, контролируемое обезболивание. Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма операции и доступа — после лапароскопического вмешательства она обычно короче.

После низкой резекции кишка некоторое время работает иначе: позывы чаще, стул дробный, бывает трудно отличить газы от кала. Это ожидаемое состояние после удаления прямой кишки, у большинства пациентов оно постепенно уменьшается в течение первого-второго года, у части сохраняется дольше; справиться с ним помогают режим питания, тренировка мышц таза и при необходимости препараты. Об этом стоит знать заранее, а не узнавать после операции.

Если выведена стома, ещё в стационаре пациента учат ухаживать за ней; временную илеостому закрывают после контроля анастомоза. Нужна ли химиотерапия после операции, решают по стадии, гистологическому заключению удалённой опухоли и лимфоузлов, а также по предыдущему лечению; схему определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Наблюдение после операции

После операции нужен регулярный контроль: РЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, колоноскопия, по показаниям — МРТ малого таза. График определяет врач — он зависит от стадии, предыдущего лечения и объёма операции; в первые годы контроль чаще. Для пациентов, выбравших активное наблюдение без операции, осмотры, МРТ и эндоскопия проводятся значительно чаще.

Рецидив может быть местным, в тазу, или отдалённым — в печени или лёгких. В части случаев он тоже подлежит хирургическому лечению, и повторные вмешательства после нерадикальных операций — отдельное направление моей практики.

Что взять на консультацию

• диски МРТ малого таза и КТ — именно диски с изображениями, а не только текстовые заключения;
• протокол колоноскопии с описанием расстояния опухоли от анального края;
• гистологическое заключение, а при наличии — блоки и стёкла и результат исследования MMR/MSI;
• выписки о предыдущем лечении: дозы и даты лучевой терапии, схемы химиотерапии с количеством курсов, протоколы предыдущих операций;
• свежие анализы крови, в том числе общий анализ и РЭА.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».