Рецидив колоректального рака и рецидивные опухоли малого таза

Почему опухоль возвращается

Рецидивом называют возвращение болезни после лечения, которое считали радикальным. Он бывает местным (локорегионарным), отдалённым или сочетанным:

• местный — в зоне операции: в малом тазу после операций на прямой кишке, в том числе в области анастомоза; после операций на ободочной кишке — в области анастомоза, брыжейки или забрюшинного пространства;
• отдалённый — чаще всего в печени, лёгких или по брюшине; такие ситуации лечат по другим правилам, часть из них — тоже хирургически.

Риск местного рецидива выше, если опухоль была местнораспространённой, если опухоль подходила к циркулярному краю резекции, если во время первой операции её не удалось удалить полностью (опухолевые клетки в крае резекции под микроскопом — R1, или макроскопически осталась часть опухоли — R2), если не была сохранена целостность анатомических футляров кишки, при перфорации опухоли и после ургентных операций. Однако рецидив возможен и после безупречно выполненного лечения.

Отдельная группа — пациенты после нерадикальных операций, когда уже из протокола видно, что опухоль удалена не полностью. Для них после повторного обследования консилиум решает, возможно ли повторное вмешательство, — сразу, а не через годы.

Какие симптомы

Рецидив часто находят ещё до появления жалоб — по росту РЭА или на контрольных КТ либо МРТ. Когда симптомы есть, чаще всего это:

• боль в малом тазу, промежности или крестце; боль, отдающая в ногу, может говорить о вовлечении нервов — это уточняют по МРТ;
• кровь или слизь из прямой кишки или влагалища;
• нарушение проходимости кишки;
• расстройства мочеиспускания, отёк ноги;
• свищи — патологические ходы между кишкой, мочевым пузырём, влагалищем или кожей.

Любая новая боль в тазу после операции на прямой кишке — повод для внепланового обследования, а не только для обезболивания.

Какие обследования нужны до решения

• Качественная МРТ малого таза — основное исследование: показывает, до каких органов, фасций, костей, сосудов и нервов доходит опухоль, и позволяет спланировать объём удаления.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием — чтобы исключить отдалённые метастазы или оценить, можно ли их удалить.
• ПЭТ-КТ — применяют выборочно: когда по МРТ и КТ трудно отличить рецидив от рубца или есть подозрение на скрытое распространение.
• Биопсия — под контролем КТ, УЗИ или эндоскопии; морфологическое подтверждение стремятся получить до начала лечения, а если безопасно взять материал невозможно, решение принимают по совокупности данных и динамике изменений.
• Документы предыдущего лечения — протокол операции, гистологическое заключение с краями резекции, дозы и поля лучевой терапии: от них зависит, что возможно сейчас.

Проверяют также работу почек и проходимость мочеточников: рецидив в тазу может их сдавливать.

Когда повторная операция возможна

Решающее условие — возможность удалить опухоль полностью, с чистыми краями (R0). Это самый важный фактор, от которого зависит результат повторной операции. Поэтому оценивают, какие отделы (компартменты) таза и конкретные структуры вовлечены:

• центральный компартмент — рецидив в анастомозе или в центральной части таза — повторная резекция кишки с анастомозом или без него;
• передний компартмент — прорастание в мочевой пузырь, матку, влагалище, предстательную железу: их удаляют единым блоком с опухолью, полностью или частично;
• вовлечение мочеточника — удаление поражённого участка с восстановлением оттока мочи;
• задний и боковой компартменты — прорастание в крестец, боковые стенки таза, крупные сосуды: такие поражения не всегда нерезектабельны, но возможность удаления зависит от уровня и объёма поражения, и решение принимают индивидуально в команде со смежными специалистами.

Радикальная операция, после которой опухоль остаётся, обычно нецелесообразна: риски она несёт все, а ожидаемой пользы не даёт. Поэтому если удалить всё невозможно, честнее сказать об этом до вмешательства и обсудить другое лечение; симптоматические вмешательства — например, стому при непроходимости — рассматривают отдельно.

Рецидив в сочетании с метастазами в печени не всегда исключает операцию: если удалить можно все очаги, лечение планируют поэтапно. Подробнее — на странице метастазы колоректального рака в печени.

Если оперировать сразу нельзя

• опухоль нельзя удалить с чистыми краями — сначала химиотерапия, а по возможности — лучевая или химиолучевая терапия, в том числе повторное облучение у отобранных пациентов после анализа предыдущих планов облучения; после контрольной МРТ вопрос об операции пересматривают;
• есть отдалённые метастазы, которые пока нельзя удалить — системная терапия с переоценкой через несколько курсов;
• осложнения — непроходимость кишки, сдавление мочеточников, кровотечение: их устраняют в первую очередь (стома, стентирование мочеточников или нефростома), чтобы сохранить возможность дальнейшего лечения;
• боль — обезболивание подбирают полноценно, не дожидаясь решения по операции.

Отказ в повторной операции, полученный без качественной МРТ малого таза или без разбора в профильной команде, которая выполняет такие вмешательства, — повод получить ещё одно мнение.

Как выполняется операция

Повторные операции на тазу выполняют в тканях, изменённых предыдущей операцией и часто облучением, поэтому границы органов и опухоли различить трудно. Во время вмешательства рубец и опухоль на глаз надёжно не различают, поэтому органы и структуры с подозрением на вовлечение, удаление которых нужно для чистых краёв, удаляют единым блоком, не рассекая опухоль. Объём определяют заранее по МРТ, а во время операции подтверждают.

В зависимости от распространения вместе с рецидивом удаляют участок кишки, часть или весь мочевой пузырь, матку, стенку влагалища, участок мочеточника. Радикальное удаление единым блоком нескольких органов малого таза называют экзентерацией таза; её тип определяют по тому, какие компартменты удаляют. Её планируют вместе с урологами, гинекологами, а при необходимости — с другими смежными специалистами: восстановление оттока мочи и закрытие дефекта тканей являются частью того же вмешательства.

Повторные вмешательства после операций на ободочной кишке — удаление рецидива в брыжейке, забрюшинном пространстве или брюшной стенке — тоже могут потребовать резекции смежных органов.

Доступ выбирают индивидуально: при сложных повторных резекциях преобладает открытый, малоинвазивный возможен в отобранных случаях.

Восстановление после операции

Восстановление после повторных операций на тазу длится дольше, чем после первой, а риск осложнений выше — особенно со стороны раны в облучённой зоне. Первые дни пациент может провести в отделении интенсивной терапии. Ведение — по принципам ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, питание, контролируемое обезболивание, но темп подбирают индивидуально.

После таких вмешательств чаще нужна постоянная кишечная стома, а при удалении мочевого пузыря — ещё и другой путь отведения мочи; тип стомы и способ отведения мочи определяют индивидуально. К этому готовят ещё до операции: объясняют, как ухаживать, подбирают средства ухода. Функциональное восстановление у разных пациентов существенно отличается, и чего ожидать, обсуждают заранее.

Наблюдение после лечения

План наблюдения после радикального удаления рецидива индивидуален — с учётом риска, предыдущего лечения и возможности дальнейшей терапии: РЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ малого таза, по показаниям — ПЭТ-КТ. График определяет врач; в первые годы обследования назначают чаще всего.

Нужна ли химиотерапия после операции, решают по гистологическому заключению, распространённости болезни, молекулярному профилю опухоли, предыдущему лечению и состоянию пациента. Схему определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Что взять на консультацию

• диски МРТ малого таза, КТ и ПЭТ-КТ — как актуальные, так и сделанные до первой операции, чтобы сравнить;
• протокол предыдущей операции и гистологическое заключение с краями резекции;
• выписку о лучевой терапии: даты, дозы, зоны облучения;
• схемы химиотерапии с указанием количества курсов и того, как вы их переносили;
• результаты РЭА в динамике и свежие анализы крови, в том числе показатели работы почек.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».