Метастазы колоректального рака в печени

Почему колоректальный рак даёт метастазы именно в печень

Кровь от толстой и прямой кишки оттекает в воротную вену и попадает в печень раньше, чем в другие органы. Поэтому опухолевые клетки, отделившиеся от первичного очага, оседают прежде всего здесь — раньше, чем в лёгких или костях.

Метастазы называют синхронными, если их выявляют одновременно с опухолью кишки или вскоре после неё, и метахронными, если они появляются позже, во время наблюдения. От этого зависит последовательность лечения: в первом случае решается, что оперировать первым — кишку или печень; во втором — можно ли ограничиться вмешательством только на печени.

Дают ли метастазы в печени симптомы

Чаще всего — нет. У печени большой запас ткани и нет болевых рецепторов внутри, поэтому небольшие очаги не болят и не меняют самочувствие. Именно поэтому большинство метастазов выявляют не по жалобам, а на плановом КТ во время наблюдения после операции на кишке — и это тот случай, когда пропущенный контроль стоит дорого.

Жалобы появляются, когда очаги достигают значительных размеров или сдавливают желчные протоки. Тогда возможны:

• тяжесть или тупая боль в правом подреберье;
• потеря веса без явной причины и снижение аппетита;
• пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи — признаки нарушенного оттока желчи;
• нарастающая слабость и быстрая утомляемость;
• увеличение живота в объёме.

Ни один из этих признаков не является специфичным именно для метастазов — все они встречаются и при других состояниях. Однако для человека, который уже лечился по поводу рака кишки, любой из них — повод пройти обследование раньше графика, а не ждать плановой даты.

Какие обследования нужны до решения

Планировать операцию по одному только заключению УЗИ нельзя. Нужны:

• КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием — базовое исследование: количество, размер и расположение очагов, состояние лёгких и лимфоузлов.
• МРТ печени с контрастированием — точнее КТ в выявлении мелких очагов. Часто именно оно меняет план операции.
• ПЭТ-КТ — в спорных случаях, когда нужно исключить распространение за пределы печени.
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — показатель для контроля в динамике, а не для установления диагноза.
• Колоноскопия — оценка состояния первичной опухоли или зоны предыдущей операции.

Биопсия метастаза нужна не всегда: если колоректальный рак уже подтверждён гистологически, а картина на КТ или МРТ типична, без неё часто обходятся. Её делают, когда картина нетипичная, происхождение очага под сомнением или нужен материал для молекулярных исследований.

Когда операция возможна

Главный вопрос — не сколько очагов в печени, а останется ли после их удаления достаточно здоровой ткани. Резекция возможна, если:

• остающаяся часть печени достаточна по объёму и имеет собственное кровоснабжение, венозный отток и отток желчи;
• очаги можно удалить полностью, в пределах здоровых тканей;
• первичная опухоль кишки уже удалена или может быть удалена;
• нет неконтролируемого распространения опухоли за пределы печени;
• общее состояние пациента позволяет перенести вмешательство.

Количество очагов само по себе не является противопоказанием: значительно важнее, как они расположены относительно крупных сосудов и желчных протоков. Печень способна восстанавливать свой объём, поэтому удаление значительной её части возможно — при условии, что остаток достаточен по объёму и функции.

Если оперировать сейчас нельзя

Часть пациентов сразу оперировать нельзя, но это не всегда окончательный вывод. В таких случаях применяют:

• химиотерапию, чтобы уменьшить очаги до размеров, при которых резекция становится возможной;
• эмболизацию воротной вены, чтобы здоровая часть печени увеличилась в объёме перед большой резекцией;
• этапные операции, когда печень оперируют в два приёма с интервалом.

После такого лечения обследование повторяют, и вопрос об операции пересматривают. Именно поэтому заключение «неоперабельно», сделанное полгода назад, требует проверки на актуальных по дате снимках.

Как выполняется операция

Объём вмешательства зависит от расположения очагов — от удаления отдельных участков (атипичная резекция) до удаления целой анатомической доли печени.

Когда расположение очагов и необходимый объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов. Доступ выбирают по размеру и расположению очагов, объёму вмешательства и предыдущим операциям. Это меньшая операционная травма, меньшая кровопотеря и более быстрое восстановление, что имеет значение для пациентов, которым после операции нужно продолжить химиотерапию.

При синхронных метастазах кишку и печень иногда оперируют одномоментно, а иногда последовательно: решение зависит от объёма обоих вмешательств и состояния пациента.

Для небольших очагов, расположенных в глубине печени, применяется радиочастотная абляция — уничтожение очага теплом без его удаления. Её используют и как дополнение к резекции: часть очагов удаляют традиционной техникой (паренхимосохраняющие или анатомические резекции печени), часть очагов подвергается воздействию радиочастотной абляции.

Восстановление после операции

Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма операции и доступа — после лапароскопического вмешательства она обычно короче. Восстановление ведётся по протоколу ускоренного восстановления после операции (ERAS): ранняя активизация, раннее восстановление питания, контролируемое обезболивание.

Химиотерапию после операции начинают, когда зажила рана и нормализовались показатели функции печени. Конкретные сроки определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Наблюдение после операции

После резекции нужен регулярный контроль: КТ или МРТ и уровень РЭА. График определяет врач — он зависит от стадии, объёма операции и дальнейшего лечения, и в первые годы контроль более частый.

Появление нового очага в печени не означает, что хирургические возможности исчерпаны: повторная резекция или абляция возможны, если соблюдены те же условия, что и для первой операции. Повторные вмешательства — отдельное направление моей практики.

Что взять на консультацию

• диски КТ, МРТ или ПЭТ-КТ — именно диски с изображениями, а не только текстовые заключения;
• гистологическое заключение, а при наличии — блоки и стёкла;
• выписки о предыдущих операциях и схемы химиотерапии с указанием количества курсов;
• свежие анализы крови, в том числе печёночные пробы и РЭА.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».