Рак печени

Почему возникает гепатоцеллюлярная карцинома

Эта опухоль растёт из клеток самой печени — гепатоцитов. Важнейший фактор риска — цирроз, то есть замещение ткани печени рубцовой независимо от причины. К циррозу и раку ведут:

• хронические вирусные гепатиты B и C; при гепатите B рак может возникнуть и без цирроза;
• алкогольная болезнь печени;
• метаболически ассоциированная жировая болезнь печени — на фоне ожирения, сахарного диабета 2 типа, нарушений обмена липидов; её доля среди причин растёт, и рак при ней тоже может возникнуть без цирроза;
• более редкие причины — гемохроматоз, аутоиммунные и другие хронические заболевания печени.

Рак печени часто путают с метастазами в печени. Это разные болезни: метастазы — это клетки опухоли другого органа, чаще всего кишки, и лечат их по другим правилам. О них — на страницах метастазы колоректального рака в печени и метастазы в печени при других опухолях. Опухоль из желчных протоков внутри печени тоже рассматривают отдельно — это внутрипечёночная холангиокарцинома.

Есть ли симптомы

На ранних стадиях — обычно нет. Небольшая опухоль не болит и не нарушает работу печени, поэтому её находят при УЗИ — плановом контроле при циррозе или обследовании по другому поводу. Позже могут появиться тяжесть или боль в правом подреберье, потеря веса, слабость, увеличение живота из-за асцита, желтуха.

У людей с циррозом ухудшение состояния нередко объясняют самим циррозом, и опухоль замечают поздно. Поэтому людям с циррозом, а также пациентам с хроническим гепатитом B, у которых гепатолог оценивает риск как повышенный, рекомендуют регулярное УЗИ печени — обычно раз в шесть месяцев, при необходимости вместе с анализом на альфа-фетопротеин. Цель этого контроля — найти опухоль, пока её ещё можно удалить или разрушить.

Какие обследования нужны

• КТ или МРТ печени с контрастированием в нескольких фазах — основное исследование. У пациента с циррозом типичная картина узла размером от 1 см на таком снимке часто позволяет установить диагноз без биопсии.
• Биопсия — когда картина нетипичная или опухоль возникла в печени без цирроза: тогда без гистологии диагноз не ставят.
• Оценка функции печени — анализы крови (билирубин, альбумин, показатели свёртывания), шкалы Child-Pugh и MELD; при необходимости — специальные функциональные тесты.
• Признаки портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода по данным эндоскопии, количество тромбоцитов, размер селезёнки. От них во многом зависит, безопасна ли резекция.
• Волюметрия — расчёт по КТ, сколько печени останется после операции.
• Альфа-фетопротеин — маркер, который помогает в диагностике и дальнейшем контроле, хотя нормальный уровень опухоль не исключает.
• КТ грудной клетки — чтобы исключить распространение за пределы печени.

Когда операция возможна

Для резекции должны совпасть три условия: опухоль ограничена печенью, функция печени сохранена, а оставшейся ткани достаточно для жизни. При здоровой печени можно удалить бо́льшую её часть, чем при циррозе: цирротическая печень восстанавливается хуже, и слишком большой объём резекции грозит печёночной недостаточностью.

Лучшие кандидаты на резекцию — пациенты с одиночной опухолью, без цирроза или с компенсированным циррозом без выраженной портальной гипертензии. Размер сам по себе не всегда препятствие: большие одиночные опухоли в здоровой печени тоже удаляют, если позволяют сосуды и объём остатка.

Небольшие опухоли — обычно до 2–3 см — можно также разрушить абляцией: через прокол под контролем УЗИ или КТ либо во время лапароскопии. При опухолях до 2 см абляцию рассматривают как равноценную альтернативу резекции, при 2–3 см — как один из вариантов, и выбор между ними зависит от расположения узла и состояния печени.

Если резекция невозможна

Отказ от резекции не означает, что лечения нет. Варианты зависят от стадии, функции печени и общего состояния:

• трансплантация печени — для части пациентов с циррозом и небольшим числом небольших опухолей она устраняет одновременно и рак, и больную печень; показания определяет трансплантационный центр, а до пересадки опухоль часто контролируют абляцией или эмболизацией;
• абляция — при небольших узлах, в том числе когда резекция противопоказана из-за состояния печени;
• химиоэмболизация и другие внутриартериальные методы — при нескольких узлах в печени без распространения за её пределы, при сохранённой функции печени и без прорастания опухоли в крупные сосуды: препарат вводят непосредственно в артерии, питающие опухоль;
• лекарственное лечение — иммунотерапия в сочетании с антиангиогенным препаратом или со вторым иммунопрепаратом, а при противопоказаниях к ней — таргетные препараты; его назначают при распространённой опухоли или когда местные методы исчерпаны, при достаточно сохранённой функции печени.

Иногда после внутриартериального или лекарственного лечения опухоль уменьшается настолько, что вопрос резекции или трансплантации возвращается. Поэтому решение пересматривают по контрольным снимкам, и окончательную тактику определяет консилиум.

Как выполняется операция

Объём резекции определяют по расположению опухоли, её связи с сосудами и состоянию печени. Когда позволяют расположение опухоли и состояние печени, могут выбрать анатомическую резекцию — удаление сегмента или доли, которую питает та же ветвь воротной вены, что и опухоль: так легче удалить и мелкие очаги распространения рядом, хотя её преимущество перед неанатомической резекцией окончательно не доказано. При циррозе, наоборот, стараются сохранить как можно больше ткани, и объём взвешивают особенно тщательно.

Во время операции печень осматривают и исследуют ультразвуковым датчиком, чтобы найти очаги, не видимые на снимках, и точно определить границы резекции. Если объём остатка на границе допустимого, перед операцией можно выполнить эмболизацию ветви воротной вены: часть печени, которая останется, за несколько недель увеличивается.

Когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов. У пациентов с циррозом это может уменьшить часть осложнений, связанных с большим разрезом.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. Первые дни особенно внимательно следят за функцией печени: билирубином, свёртываемостью крови, накоплением жидкости в животе. Здоровая печень восстанавливает объём за несколько недель; при циррозе восстановление медленнее, и лечение основной болезни печени продолжают после операции.

Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма резекции, доступа и состояния печени и определяется индивидуально.

Наблюдение

После резекции или абляции риск новой опухоли сохраняется, потому что в печени, поражённой хронической болезнью, она может возникнуть снова. Поэтому контроль длительный: в первые годы — КТ или МРТ с контрастированием и альфа-фетопротеин каждые несколько месяцев, дальше реже. Точный график определяет врач.

Не менее важно лечить причину: противовирусная терапия при гепатите B или C, отказ от алкоголя, коррекция веса и обмена веществ. Повторную опухоль, найденную рано, часто можно снова удалить, разрушить абляцией или рассмотреть трансплантацию.

Что взять на консультацию

• диски КТ или МРТ печени с контрастированием и протоколы исследований;
• анализы крови: общий, биохимический, коагулограмма, альфа-фетопротеин;
• данные о болезни печени — гепатит, его лечение, заключения гепатолога;
• протокол эндоскопии пищевода и желудка, если её делали;
• гистологическое заключение и стёкла, если была биопсия;
• выписки о предыдущем лечении — абляции, эмболизации, лекарственной терапии.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».