Рецидив колоректального раку та рецидивні пухлини малого таза

Чому пухлина повертається

Рецидивом називають повернення хвороби після лікування, яке вважали радикальним. Він буває місцевим (локорегіонарним), віддаленим або поєднаним:

• місцевий — у зоні операції: у малому тазу після операцій на прямій кишці, зокрема в ділянці анастомозу; після операцій на ободовій кишці — в ділянці анастомозу, брижі чи заочеревинному просторі;
• віддалений — найчастіше в печінці, легенях або по очеревині; такі ситуації лікують за іншими правилами, частину з них — теж хірургічно.

Ризик місцевого рецидиву вищий, якщо пухлина була місцево поширеною, якщо пухлина підходила до циркулярного краю резекції, якщо під час першої операції її не вдалося видалити повністю (пухлинні клітини в краї резекції під мікроскопом — R1, або макроскопічно залишилася частина пухлини — R2), якщо не було збережено цілісність анатомічних футлярів кишки, при перфорації пухлини та після ургентних операцій. Проте рецидив можливий і після бездоганно виконаного лікування.

Окрема група — пацієнти після нерадикальних операцій, коли вже з протоколу видно, що пухлину видалено не повністю. Для них після повторного обстеження консиліум вирішує, чи можливе повторне втручання, — одразу, а не через роки.

Які симптоми

Рецидив часто знаходять ще до появи скарг — за зростанням РЕА або на контрольних КТ чи МРТ. Коли симптоми є, найчастіше це:

• біль у малому тазу, промежині чи крижах; біль, що віддає в ногу, може свідчити про залучення нервів — це уточнюють за МРТ;
• кров або слиз із прямої кишки чи піхви;
• порушення прохідності кишки;
• розлади сечовипускання, набряк ноги;
• нориці — патологічні ходи між кишкою, сечовим міхуром, піхвою чи шкірою.

Будь-який новий біль у тазу після операції на прямій кишці — привід для позапланового обстеження, а не лише для знеболення.

Які обстеження потрібні до рішення

• Якісна МРТ малого таза — основне дослідження: показує, до яких органів, фасцій, кісток, судин і нервів доходить пухлина, і дозволяє спланувати обсяг видалення.
• КТ органів грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастуванням — щоб виключити віддалені метастази або оцінити, чи їх можна видалити.
• ПЕТ-КТ — застосовують вибірково: коли за МРТ і КТ важко відрізнити рецидив від рубця або є підозра на приховане поширення.
• Біопсія — під контролем КТ, УЗД чи ендоскопії; морфологічне підтвердження прагнуть отримати до початку лікування, а якщо безпечно взяти матеріал неможливо, рішення ухвалюють за сукупністю даних і динамікою змін.
• Документи попереднього лікування — протокол операції, гістологічний висновок із краями резекції, дози й поля променевої терапії: від них залежить, що можливо зараз.

Перевіряють також роботу нирок і прохідність сечоводів: рецидив у тазу може їх стискати.

Коли повторна операція можлива

Вирішальна умова — можливість видалити пухлину повністю, з чистими краями (R0). Це найважливіший чинник, від якого залежить результат повторної операції. Тому оцінюють, які ділянки (компартменти) таза й конкретні структури залучені:

• центральний компартмент — рецидив в анастомозі чи в центральній частині таза — повторна резекція кишки з анастомозом або без нього;
• передній компартмент — проростання в сечовий міхур, матку, піхву, передміхурову залозу: їх видаляють єдиним блоком із пухлиною, повністю або частково;
• залучення сечоводу — видалення ураженої ділянки з відновленням відтоку сечі;
• задній і бічний компартменти — проростання в крижі, бічні стінки таза, великі судини: такі ураження не завжди нерезектабельні, але можливість видалення залежить від рівня й обсягу ураження, і рішення ухвалюють індивідуально в команді з суміжними спеціалістами.

Радикальна операція, після якої пухлина залишається, зазвичай недоцільна: ризики вона несе всі, а очікуваної користі не дає. Тому якщо видалити все неможливо, чесніше сказати про це до втручання й обговорити інше лікування; симптоматичні втручання — наприклад, стому при непрохідності — розглядають окремо.

Рецидив у поєднанні з метастазами в печінці не завжди виключає операцію: якщо видалити можна всі вогнища, лікування планують поетапно. Детальніше — на сторінці метастази колоректального раку в печінці.

Якщо оперувати одразу не можна

• пухлину не можна видалити з чистими краями — спершу хіміотерапія, а за можливості — променева або хіміопроменева терапія, зокрема повторне опромінення у відібраних пацієнтів після аналізу попередніх планів опромінення; після контрольної МРТ питання про операцію переглядають;
• є віддалені метастази, які поки не можна видалити — системна терапія з переоцінкою через кілька курсів;
• ускладнення — непрохідність кишки, стискання сечоводів, кровотеча: їх усувають першочергово (стома, стентування сечоводів чи нефростома), щоб зберегти можливість подальшого лікування;
• біль — знеболення підбирають повноцінно, не чекаючи рішення щодо операції.

Відмова в повторній операції, отримана без якісної МРТ малого таза або без розбору в профільній команді, яка виконує такі втручання, — привід отримати ще одну думку.

Як виконується операція

Повторні операції на тазу виконують у тканинах, змінених попередньою операцією й часто опроміненням, тому межі органів і пухлини розрізнити важко. Під час втручання рубець і пухлину на око надійно не розрізняють, тому органи й структури з підозрою на залучення, видалення яких потрібне для чистих країв, видаляють єдиним блоком, не розсікаючи пухлину. Обсяг визначають заздалегідь за МРТ, а під час операції підтверджують.

Залежно від поширення, разом із рецидивом видаляють ділянку кишки, частину або весь сечовий міхур, матку, стінку піхви, ділянку сечоводу. Радикальне видалення єдиним блоком кількох органів малого таза називають екзентерацією таза; її тип визначають за тим, які компартменти видаляють. Її планують разом з урологами, гінекологами, а за потреби — з іншими суміжними спеціалістами: відновлення відтоку сечі й закриття дефекту тканин є частиною того самого втручання.

Повторні втручання після операцій на ободовій кишці — видалення рецидиву в брижі, заочеревинному просторі чи черевній стінці — також можуть потребувати резекції суміжних органів.

Доступ обирають індивідуально: при складних повторних резекціях переважає відкритий, мінімально інвазивний можливий у відібраних випадках.

Відновлення після операції

Відновлення після повторних операцій на тазу триває довше, ніж після першої, а ризик ускладнень вищий — особливо з боку рани в опроміненій зоні. Перші дні пацієнт може провести у відділенні інтенсивної терапії. Ведення — за принципами прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, харчування, контрольоване знеболення, але темп підбирають індивідуально.

Після таких втручань частіше потрібна постійна кишкова стома, а при видаленні сечового міхура — ще й інший шлях відведення сечі; тип стоми й спосіб відведення сечі визначають індивідуально. До цього готують ще до операції: пояснюють, як доглядати, підбирають засоби догляду. Функціональне відновлення в різних пацієнтів суттєво відрізняється, і чого очікувати, обговорюють заздалегідь.

Спостереження після лікування

План спостереження після радикального видалення рецидиву індивідуальний — з урахуванням ризику, попереднього лікування й можливості подальшої терапії: РЕА, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза, МРТ малого таза, за показаннями — ПЕТ-КТ. Графік визначає лікар; у перші роки обстеження призначають найчастіше.

Чи потрібна хіміотерапія після операції, вирішують за гістологічним висновком, поширенням хвороби, молекулярним профілем пухлини, попереднім лікуванням і станом пацієнта. Схему визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Що взяти на консультацію

• диски МРТ малого таза, КТ і ПЕТ-КТ — як актуальні, так і зроблені до першої операції, щоб порівняти;
• протокол попередньої операції та гістологічний висновок із краями резекції;
• виписку про променеву терапію: дати, дози, зони опромінення;
• схеми хіміотерапії із зазначенням кількості курсів і того, як ви їх переносили;
• результати РЕА в динаміці та свіжі аналізи крові, зокрема показники роботи нирок.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».