Метастази колоректального раку в печінці

Чому колоректальний рак дає метастази саме в печінку

Кров від товстої й прямої кишки відтікає у ворітну вену й потрапляє в печінку раніше, ніж в інші органи. Тому пухлинні клітини, які відокремилися від первинного вогнища, осідають насамперед тут — раніше, ніж у легенях чи кістках.

Метастази називають синхронними, якщо їх виявляють одночасно з пухлиною кишки або невдовзі після неї, і метахронними, якщо вони з'являються пізніше, під час спостереження. Від цього залежить послідовність лікування: у першому випадку вирішується, що оперувати першим — кишку чи печінку; у другому — чи можна обмежитися втручанням лише на печінці.

Чи дають метастази в печінці симптоми

Найчастіше — ні. Печінка має великий запас тканини й не має больових рецепторів усередині, тому невеликі вогнища не болять і не змінюють самопочуття. Саме тому більшість метастазів виявляють не за скаргами, а на плановому КТ під час спостереження після операції на кишці — і це той випадок, коли пропущений контроль коштує дорого.

Скарги з'являються, коли вогнища досягають значних розмірів або перетискають жовчні протоки. Тоді можливі:

• тяжкість або тупий біль у правому підребер'ї;
• втрата ваги без явної причини та зниження апетиту;
• пожовтіння шкіри й білків очей, потемніння сечі — ознаки порушеного відтоку жовчі;
• наростаюча слабкість і швидка втомлюваність;
• збільшення живота в об'ємі.

Жодна з цих ознак не є специфічною саме для метастазів — усі вони трапляються й при інших станах. Проте для людини, яка вже лікувалася з приводу раку кишки, будь-яка з них — привід зробити обстеження раніше за графіком, а не чекати планової дати.

Які обстеження потрібні до рішення

Планувати операцію за одним лише висновком УЗД не можна. Потрібні:

• КТ органів грудної та черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням — базове дослідження: кількість, розмір і розташування вогнищ, стан легень і лімфовузлів.
• МРТ печінки з контрастуванням — точніше за КТ у виявленні дрібних вогнищ. Часто саме воно змінює план операції.
• ПЕТ-КТ — у спірних випадках, коли треба виключити поширення за межі печінки.
• Раково-ембріональний антиген (РЕА) — показник для контролю в динаміці, а не для встановлення діагнозу.
• Колоноскопія — оцінка стану первинної пухлини або зони попередньої операції.

Біопсія метастазу потрібна не завжди: якщо колоректальний рак уже підтверджений гістологічно, а картина на КТ або МРТ типова, без неї часто обходяться. Її роблять, коли картина нетипова, походження вогнища під сумнівом або потрібен матеріал для молекулярних досліджень.

Коли операція можлива

Головне питання — не скільки вогнищ у печінці, а чи залишиться після їх видалення достатньо здорової тканини. Резекція можлива, якщо:

• залишкова частина печінки достатня за обсягом і має власне кровопостачання, венозний відтік і відтік жовчі;
• вогнища можна видалити повністю, у межах здорових тканин;
• первинна пухлина кишки вже видалена або може бути видалена;
• немає неконтрольованого поширення пухлини за межі печінки;
• загальний стан пацієнта дозволяє перенести втручання.

Кількість вогнищ сама по собі не є протипоказанням: значно важливіше, як вони розташовані щодо великих судин і жовчних проток. Печінка здатна відновлювати свій обсяг, тому видалення значної її частини можливе — за умови, що залишок достатній за обсягом і функцією.

Якщо оперувати зараз не можна

Частину пацієнтів одразу оперувати не можна, але це не завжди остаточний висновок. У таких випадках застосовують:

• хіміотерапію, щоб зменшити вогнища до розмірів, за яких резекція стає можливою;
• емболізацію ворітної вени, щоб здорова частина печінки збільшилася в об'ємі перед великою резекцією;
• етапні операції, коли печінку оперують у два заходи з інтервалом.

Після такого лікування обстеження повторюють, і питання про операцію переглядають. Саме тому висновок «неоперабельно», зроблений півроку тому, потребує перевірки на актуальних за датою знімках.

Як виконується операція

Обсяг втручання залежить від розташування вогнищ — від видалення окремих ділянок (атипова резекція) до видалення цілої анатомічної частки печінки.

Коли розташування вогнищ і потрібний обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів. Доступ обирають за розміром і розташуванням вогнищ, обсягом втручання та попередніми операціями. Це менша операційна травма, менша крововтрата й швидше відновлення, що має значення для пацієнтів, яким після операції потрібно продовжити хіміотерапію.

При синхронних метастазах кишку й печінку іноді оперують одномоментно, а іноді послідовно: рішення залежить від обсягу обох втручань і стану пацієнта.

Для невеликих вогнищ, розташованих у глибині печінки, застосовується радіочастотна абляція — знищення вогнища теплом без його видалення. Її використовують і як доповнення до резекції: частину вогнищ видаляють традиційною технікою (паренхімозберігаючі або анатомічні резекції печінки), частина вогнищ піддається впливу радіочастотної абляції.

Відновлення після операції

Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції та доступу — після лапароскопічного втручання вона зазвичай коротша. Відновлення ведеться за протоколом прискореного відновлення після операції (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення.

Хіміотерапію після операції розпочинають, коли загоїлася рана й нормалізувалися показники функції печінки. Конкретні терміни визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Спостереження після операції

Після резекції потрібен регулярний контроль: КТ або МРТ і рівень РЕА. Графік визначає лікар — він залежить від стадії, обсягу операції та подальшого лікування, і в перші роки контроль частіший.

Поява нового вогнища в печінці не означає, що хірургічні можливості вичерпані: повторна резекція або абляція можливі, якщо дотримані ті самі умови, що й для першої операції. Повторні втручання — окремий напрям моєї практики.

Що взяти на консультацію

• диски КТ, МРТ або ПЕТ-КТ — саме диски із зображеннями, а не тільки текстові висновки;
• гістологічний висновок, а за наявності — блоки та скельця;
• виписки про попередні операції та схеми хіміотерапії із зазначенням кількості курсів;
• свіжі аналізи крові, зокрема печінкові проби й РЕА.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».