Граничнорезектабельний і місцевопоширений рак підшлункової залози

Що означає «граничнорезектабельна» пухлина

Підшлункова залоза прилягає до головних судин верхнього поверху черевної порожнини. За тим, наскільки пухлина їх торкається, розрізняють три групи. Резектабельна пухлина не торкається артерій, а контакт із венами мінімальний. Граничнорезектабельна — охоплює вену більш ніж наполовину або звужує її, але вену можна видалити й відновити, або торкається артерій не більш ніж на половину кола. Місцевопоширена — охоплює верхню брижову артерію чи черевний стовбур більш ніж наполовину або уражає вену так, що відновити її неможливо.

Крім анатомії, враховують біологію пухлини — дуже високий CA 19-9 чи підозрілі вузли свідчать про приховане поширення, — і загальний стан пацієнта. Тому рішення ухвалюють не лише за КТ.

Чи є симптоми

Симптоми такі самі, як при раку підшлункової загалом: жовтяниця, біль у верхній частині живота з віддачею в спину, схуднення, втрата апетиту. При ураженні судин і нервових сплетень навколо них біль у спині буває сильнішим і постійним.

Інтенсивність симптомів не показує, чи можна оперувати: це визначають за КТ і відповіддю на лікування.

Які обстеження потрібні

• КТ за панкреатичним протоколом — її має переглянути радіолог і хірург, які щодня працюють з підшлунковою: від деталей контакту пухлини з кожною судиною залежить план.
• Ендоскопічне УЗД з біопсією — підтвердження діагнозу обов'язкове перед хіміотерапією.
• МРТ печінки і за показаннями ПЕТ-КТ — щоб не пропустити віддалені метастази.
• CA 19-9 — до лікування і в динаміці: його зниження на хіміотерапії — один із важливих аргументів на користь операції поряд із КТ і загальним станом.
• Діагностична лапароскопія — перед великою операцією, щоб виключити дрібні вогнища на очеревині.
• Оцінка серця, легень, харчування — вона визначає, чи витримає пацієнт розширену операцію.

Коли операція можлива

Спершу проводять хіміотерапію — зазвичай 4–6 місяців комбінованої схеми, інколи з наступною променевою терапією. Вона знищує мікрометастази і відбирає пацієнтів із сприятливою біологією пухлини: якщо за цей час з'явились метастази, операція не допомогла б.

Після хіміотерапії КТ часто показує пухлину майже такою самою, бо на місці пухлинних клітин залишається рубцева тканина навколо судин. Тому рішення про операцію ухвалюють не лише за КТ: важать відсутність нових вогнищ, зниження CA 19-9 і добрий загальний стан. Якщо ці умови виконано, консиліум повторно оцінює технічну можливість радикальної операції.

Якщо оперувати зараз не можна

Якщо пухлина прогресує на хіміотерапії або з'являються метастази, продовжують медикаментозне лікування іншими схемами. При стабільній місцевопоширеній пухлині можливі променева терапія, зокрема стереотаксична, і подальше спостереження.

Відповідь на лікування оцінюють повторно кожні кілька місяців: у частини пацієнтів питання операції виникає пізніше. Жовтяницю, звуження кишки й біль лікують паралельно.

Як виконується операція

Залежно від розташування виконують панкреатодуоденальну резекцію, дистальну резекцію чи видалення всієї залози — разом з ураженою ділянкою вени одним блоком. Ділянку ворітної чи верхньої брижової вени видаляють і відновлюють прямим швом або вставкою з власної вени пацієнта чи протеза.

Резекцію вени виконуємо разом з командою. Резекцій артерій не виконуємо.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після операцій із судинною реконструкцією перебування в стаціонарі довше, перші дні зазвичай — у відділенні інтенсивної терапії; стан реконструйованих судин контролюють ультразвуком або КТ, за потреби призначають антикоагулянти.

Ферментні препарати й лікування діабету потрібні так само, як після звичайних резекцій залози. Питання продовження хіміотерапії після операції вирішує консиліум за гістологічним висновком.

Спостереження

Перші 2 роки КТ і CA 19-9 — кожні 3–4 місяці, далі рідше; графік визначає лікар. Про біль, жовтяницю, схуднення, зміни травлення варто повідомити одразу.

Що взяти на консультацію

• диски КТ за панкреатичним протоколом до лікування й після кожного етапу хіміотерапії — саме диски, а не лише висновки;
• значення CA 19-9 у динаміці;
• висновок біопсії;
• виписки про хіміо- чи променеву терапію зі схемами й кількістю курсів;
• письмовий висновок, у якому вам відмовили в операції, якщо він є.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».