Операція при раку підшлункової залози

Коли операція можлива

Пухлину вважають резектабельною, якщо вона не торкається великих артерій, контакт із венами мінімальний і віддалених метастазів немає. Таких пацієнтів оперують першим етапом, а після операції призначають ад’ювантну хіміотерапію тривалістю близько 6 місяців. При високому CA 19-9 чи інших ознаках біологічно агресивної пухлини консиліум може рекомендувати почати з хіміотерапії.

Перед лікуванням лікар визначає необхідні обстеження. Залежно від ситуації вони включають:

• КТ за панкреатичним протоколом — багатофазне дослідження з контрастуванням, яке показує пухлину та її стосунок до ворітної й верхньої брижової вен, верхньої брижової артерії, черевного стовбура і печінкової артерії;
• МРТ печінки — пошук дрібних метастазів, яких не видно на КТ;
• ендоскопічне УЗД з біопсією — підтверджує діагноз; біопсія обов’язкова, якщо лікування починають з хіміотерапії;
• онкомаркер CA 19-9 — його оцінюють після усунення жовтяниці;
• діагностичну лапароскопію — при підозрі на дрібні метастази на очеревині чи в печінці;
• генетичний тест на спадкові мутації, який рекомендують усім пацієнтам, і молекулярний аналіз пухлини.

Про саму хворобу, симптоми й обстеження — на сторінці «Рак підшлункової залози».

Якщо пухлина торкається судин

Граничнорезектабельна пухлина охоплює вену більш ніж наполовину або звужує її, але вену можна видалити й відновити, або торкається артерій не більш ніж на половину кола. Місцевопоширена — охоплює верхню брижову артерію чи черевний стовбур більш ніж наполовину або уражає вену так, що відновити її неможливо.

Таким пацієнтам спершу проводять хіміотерапію — зазвичай 4–6 місяців комбінованої схеми, інколи з наступною променевою терапією. Вона діє на мікрометастази і відбирає пацієнтів із сприятливою біологією пухлини: якщо за цей час з’явились метастази, операція не допомогла б. Після хіміотерапії КТ часто показує пухлину майже такою самою: рубцеву тканину, що утворюється на місці пухлини, КТ не відрізняє від живої пухлини. Тому рішення ухвалюють не лише за КТ: важать відсутність нових вогнищ, зниження CA 19-9 і добрий загальний стан. Якщо ці умови виконано, консиліум повторно оцінює, чи можлива радикальна операція.

Під час такої операції пухлину видаляють разом з ураженою ділянкою ворітної чи верхньої брижової вени, а вену відновлюють прямим швом або вставкою з власної вени пацієнта чи протеза. Резекцію вени виконуємо разом з командою. Резекцій артерій не виконуємо. Докладніше — на сторінці «Граничнорезектабельний і місцевопоширений рак підшлункової залози».

Якщо вам відмовили в операції через судини, покажіть диски КТ хірургу, який працює з такими пухлинами, — для цього підійде друга думка онколога.

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах основою лікування є хіміотерапія комбінованими схемами; її вибір залежить від загального стану. Пацієнтам зі спадковою мутацією BRCA без прогресування після щонайменше 16 тижнів хіміотерапії препаратами платини можлива підтримувальна терапія PARP-інгібітором, при рідкісних молекулярних змінах — таргетні препарати. При стабільній місцевопоширеній пухлині можливі променева терапія, зокрема стереотаксична, і подальше спостереження; відповідь на лікування оцінюють повторно кожні кілька місяців.

Жовтяницю лікують стентом у жовчній протоці, звуження дванадцятипалої кишки — стентом або обхідним анастомозом, а біль — у тому числі блокадою черевного сплетення.

Як проходить операція

При пухлині головки виконують панкреатодуоденальну резекцію — операцію Уіппла: видаляють головку підшлункової залози, дванадцятипалу кишку, жовчний міхур і кінцеву частину жовчної протоки з лімфовузлами, а потім з’єднують із петлею тонкої кишки залишок залози, жовчну протоку та шлунок. При пухлинах тіла й хвоста виконують дистальну резекцію — видалення тіла й хвоста залози разом із селезінкою та лімфовузлами. Інколи потрібне видалення всієї залози.

Дистальну резекцію, коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Якщо пухлина спричинила жовтяницю, стент перед операцією ставлять не завжди. Коли операцію можна виконати найближчим часом, а жовтяниця не ускладнена холангітом, рекомендують оперувати без попереднього дренування. Стент потрібен при холангіті, дуже високому білірубіні, перед хіміотерапією або коли операцію відкладають; бажано встановлювати його після КТ. Докладніше — на сторінці «Механічна жовтяниця при пухлинах».

Лікарня, відновлення й подальше лікування

Відновлення ведемо за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після операцій із судинною реконструкцією перебування в стаціонарі довше, перші дні зазвичай — у відділенні інтенсивної терапії; стан реконструйованих судин контролюють ультразвуком або КТ.

Після операції часто потрібні ферментні препарати під час їжі, а частина пацієнтів потребує лікування діабету. Після видалення всієї залози ферменти й інсулін потрібні постійно. Ад’ювантну хіміотерапію починають, коли пацієнт відновився, — бажано в перші 12 тижнів; якщо хіміотерапію проводили до операції, питання її продовження вирішує консиліум за гістологічним висновком.

Перші 2 роки КТ і CA 19-9 виконують кожні 3–6 місяців, далі рідше; графік визначає лікар. Також контролюють вагу, травлення, рівень глюкози й дефіцит вітамінів. Про біль, жовтяницю чи схуднення варто повідомити одразу.

Ризики й ускладнення

Про ризики питають найрідше, хоча саме їх найважливіше обговорити до операції. Основні:

• панкреатична нориця — витікання панкреатичного соку через неспроможність з’єднання залози з кишкою, а після дистальної резекції — з кукси залози;
• сповільнене спорожнення шлунка після операції Уіппла;
• кровотеча під час операції або після неї;
• інфекція й загальнохірургічні ускладнення, зокрема тромбози.

Нориця і сповільнене спорожнення шлунка — найчастіші ускладнення операції Уіппла; їх зазвичай лікують без повторної операції, але перебування в стаціонарі при цьому довше. Про ризики саме у вашому випадку розповім на консультації.

Від чого залежить вартість

Вартість залежить від обсягу операції, того, чи потрібна резекція вени, доступу, кількості днів у лікарні та обстежень. Точну суму називаємо, коли план лікування визначено. Оплату можна розбити на частини — є розстрочка. Очна консультація безкоштовна. Докладніше — на сторінці «Вартість операції: від чого залежить».

Які документи потрібні і як записатися

• диски КТ за панкреатичним протоколом і МРТ з описами — саме диски, а не лише висновки; якщо проводили хіміотерапію, — КТ до лікування й після кожного етапу;
• аналізи CA 19-9 (у динаміці, якщо їх повторювали), білірубін, біохімічний аналіз крові;
• гістологічний чи цитологічний висновок біопсії, якщо вона була;
• протокол і виписку, якщо встановлено стент чи дренаж;
• виписки про хіміо- чи променеву терапію, результат генетичного тесту і письмовий висновок, у якому вам відмовили в операції, якщо вони є.

Запишіться на консультацію телефоном або через форму. Якщо ви з іншого міста, надішліть документи заздалегідь — як це зробити, описано на сторінці «Онлайн-консультація онколога».