Операция при раке поджелудочной железы

Когда операция возможна

Опухоль считают резектабельной, если она не касается крупных артерий, контакт с венами минимальный и отдалённых метастазов нет. Таких пациентов оперируют первым этапом, а после операции назначают адъювантную химиотерапию длительностью около 6 месяцев. При высоком CA 19-9 или других признаках биологически агрессивной опухоли консилиум может рекомендовать начать с химиотерапии.

Перед лечением врач определяет необходимые обследования. В зависимости от ситуации они включают:

• КТ по панкреатическому протоколу — многофазное исследование с контрастированием, которое показывает опухоль и её отношение к воротной и верхней брыжеечной венам, верхней брыжеечной артерии, чревному стволу и печёночной артерии;
• МРТ печени — поиск мелких метастазов, которых не видно на КТ;
• эндоскопическое УЗИ с биопсией — подтверждает диагноз; биопсия обязательна, если лечение начинают с химиотерапии;
• онкомаркер CA 19-9 — его оценивают после устранения желтухи;
• диагностическую лапароскопию — при подозрении на мелкие метастазы на брюшине или в печени;
• генетический тест на наследственные мутации, который рекомендуют всем пациентам, и молекулярный анализ опухоли.

О самой болезни, симптомах и обследовании — на странице «Рак поджелудочной железы».

Если опухоль касается сосудов

Погранично резектабельная опухоль охватывает вену более чем наполовину или сужает её, но вену можно удалить и восстановить, либо касается артерий не более чем на половину окружности. Местнораспространённая — охватывает верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол более чем наполовину либо поражает вену так, что восстановить её невозможно.

Таким пациентам сначала проводят химиотерапию — обычно 4–6 месяцев комбинированной схемы, иногда с последующей лучевой терапией. Она действует на микрометастазы и отбирает пациентов с благоприятной биологией опухоли: если за это время появились метастазы, операция не помогла бы. После химиотерапии КТ часто показывает опухоль почти такой же: рубцовую ткань, которая образуется на месте опухоли, КТ не отличает от живой опухоли. Поэтому решение принимают не только по КТ: важны отсутствие новых очагов, снижение CA 19-9 и хорошее общее состояние. Если эти условия выполнены, консилиум повторно оценивает, возможна ли радикальная операция.

Во время такой операции опухоль удаляют вместе с поражённым участком воротной или верхней брыжеечной вены, а вену восстанавливают прямым швом или вставкой из собственной вены пациента или протеза. Резекцию вены выполняем вместе с командой. Резекций артерий не выполняем. Подробнее — на странице «Погранично резектабельный и местнораспространённый рак поджелудочной железы».

Если вам отказали в операции из-за сосудов, покажите диски КТ хирургу, который работает с такими опухолями, — для этого подойдёт второе мнение онколога.

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах основой лечения является химиотерапия комбинированными схемами; её выбор зависит от общего состояния. Пациентам с наследственной мутацией BRCA без прогрессирования после не менее 16 недель химиотерапии препаратами платины возможна поддерживающая терапия PARP-ингибитором, при редких молекулярных изменениях — таргетные препараты. При стабильной местнораспространённой опухоли возможны лучевая терапия, в том числе стереотаксическая, и дальнейшее наблюдение; ответ на лечение оценивают повторно каждые несколько месяцев.

Желтуху лечат стентом в желчном протоке, сужение двенадцатиперстной кишки — стентом или обходным анастомозом, а боль — в том числе блокадой чревного сплетения.

Как проходит операция

При опухоли головки выполняют панкреатодуоденальную резекцию — операцию Уиппла: удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь и конечную часть желчного протока с лимфоузлами, а затем соединяют с петлёй тонкой кишки остаток железы, желчный проток и желудок. При опухолях тела и хвоста выполняют дистальную резекцию — удаление тела и хвоста железы вместе с селезёнкой и лимфоузлами. Иногда требуется удаление всей железы.

Дистальную резекцию, когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Если опухоль вызвала желтуху, стент перед операцией ставят не всегда. Когда операцию можно выполнить в ближайшее время, а желтуха не осложнена холангитом, рекомендуют оперировать без предварительного дренирования. Стент нужен при холангите, очень высоком билирубине, перед химиотерапией или когда операцию откладывают; желательно устанавливать его после КТ. Подробнее — на странице «Механическая желтуха при опухолях».

Больница, восстановление и дальнейшее лечение

Восстановление ведём по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После операций с сосудистой реконструкцией пребывание в стационаре дольше, первые дни обычно — в отделении интенсивной терапии; состояние реконструированных сосудов контролируют ультразвуком или КТ.

После операции часто нужны ферментные препараты во время еды, а часть пациентов нуждается в лечении диабета. После удаления всей железы ферменты и инсулин нужны постоянно. Адъювантную химиотерапию начинают, когда пациент восстановился, — желательно в первые 12 недель; если химиотерапию проводили до операции, вопрос её продолжения решает консилиум по гистологическому заключению.

Первые 2 года КТ и CA 19-9 выполняют каждые 3–6 месяцев, дальше реже; график определяет врач. Также контролируют вес, пищеварение, уровень глюкозы и дефицит витаминов. О боли, желтухе или похудении стоит сообщить сразу.

Риски и осложнения

О рисках спрашивают реже всего, хотя именно их важнее всего обсудить до операции. Основные:

• панкреатический свищ — истечение панкреатического сока из-за несостоятельности соединения железы с кишкой, а после дистальной резекции — из культи железы;
• замедленное опорожнение желудка после операции Уиппла;
• кровотечение во время операции или после неё;
• инфекция и общехирургические осложнения, в том числе тромбозы.

Свищ и замедленное опорожнение желудка — самые частые осложнения операции Уиппла; их обычно лечат без повторной операции, но пребывание в стационаре при этом дольше. О рисках именно в вашем случае расскажу на консультации.

От чего зависит стоимость

Стоимость зависит от объёма операции, того, нужна ли резекция вены, доступа, количества дней в больнице и обследований. Точную сумму называем, когда план лечения определён. Оплату можно разбить на части — есть рассрочка. Очная консультация бесплатная. Подробнее — на странице «Стоимость операции: от чего зависит».

Какие документы нужны и как записаться

• диски КТ по панкреатическому протоколу и МРТ с описаниями — именно диски, а не только заключения; если проводили химиотерапию, — КТ до лечения и после каждого этапа;
• анализы CA 19-9 (в динамике, если их повторяли), билирубин, биохимический анализ крови;
• гистологическое или цитологическое заключение биопсии, если она была;
• протокол и выписку, если установлен стент или дренаж;
• выписки о химио- или лучевой терапии, результат генетического теста и письменное заключение, в котором вам отказали в операции, если они есть.

Запишитесь на консультацию по телефону или через форму. Если вы из другого города, пришлите документы заранее — как это сделать, описано на странице «Онлайн-консультация онколога».