Циторедукция: что это за операция и кому она подходит при канцероматозе

Что такое циторедукция

Это операция, цель которой — удалить из брюшной полости всю видимую опухоль, а не только самый большой очаг. Во время неё удаляют поражённые участки брюшины, то есть внутренней оболочки брюшной полости, а при необходимости — сальник, часть кишки или другие поражённые органы. Её часто сочетают с системной химиотерапией до или после операции, а при некоторых опухолях — с HIPEC. Нужна ли химиотерапия, зависит от вида опухоли: например, после полной операции при псевдомиксоме низкой степени её обычно не назначают^[5].

Циторедукция бывает полной и неполной. В ретроспективном многоцентровом исследовании 506 пациентов с канцероматозом при колоректальном раке, которых лечили циторедукцией вместе с внутрибрюшной химиотерапией, полная циторедукция была одним из независимых факторов более благоприятного результата^[2]. Поэтому радикальную операцию планируют тогда, когда есть реальный шанс удалить все видимые очаги.

Что такое сам канцероматоз брюшины, откуда он берётся и как его обследуют, описано на странице канцероматоз брюшины.

Что означает PCI в выписке

PCI, перитонеальный индекс рака, показывает, насколько распространён канцероматоз. Брюшную полость условно делят на 13 участков, четыре из которых приходятся на тонкую кишку. В каждом участке оценивают самый большой очаг: 0 — опухоли не видно, 1 — до 0,5 см, 2 — более 0,5 и до 5 см, 3 — более 5 см или сливное поражение. Сумма даёт индекс от 0 до 39^[1].

PCI — не процент поражения, и одинаковый балл у двух людей не означает одинаковой возможности операции: важно, какие именно участки поражены, особенно тонкая кишка. Единой границы, после которой оперировать нельзя, нет, и она зависит от того, откуда происходит опухоль. Например, в большом рандомизированном исследовании при колоректальном раке брали пациентов с PCI не более 25^[3]. Это критерий включения в исследование, а не универсальный порог.

Окончательно PCI определяет хирург во время операции, осматривая каждый участок^[1]. Оценка по КТ предварительная, поэтому перед большой операцией иногда делают диагностическую лапароскопию.

Что означают CC-0, CC-1 и далее

CC — оценка полноты циторедукции: сколько опухоли осталось после операции. В конце вмешательства хирург оценивает остатки^[1]:

• CC-0 — видимых остатков опухоли нет;
• CC-1 — остались узелки меньше 2,5 мм;
• CC-2 — остатки от 2,5 мм до 2,5 см;
• CC-3 — остатки более 2,5 см или сливные очаги.

CC-0 означает, что опухоли не видно глазом, но это ещё не означает, что не осталось микроскопических клеток. Поэтому после операции обязательно наблюдение, а нужно ли дополнительное лечение, решают отдельно.

Что такое HIPEC и всегда ли она нужна

HIPEC — это промывание брюшной полости нагретым раствором химиопрепарата сразу после удаления опухоли. Идея в том, чтобы подействовать на микроскопические остатки, которые не видно глазом. Но есть ли от этого польза, зависит от того, откуда происходит опухоль и какой препарат применяют:

• колоректальный рак. В рандомизированном исследовании PRODIGE 7 брали пациентов, у которых удалось удалить всю видимую опухоль или остатки были меньше 1 мм, и планировали им системную химиотерапию. Добавление 30-минутной HIPEC с оксалиплатином не дало преимущества в продолжительности жизни, а серьёзных побочных явлений во второй месяц после операции было больше. Авторы пришли к выводу, что основой лечения должна быть сама циторедукция. Результат касается именно этого режима HIPEC^[3];
• рак яичников. В исследовании OVHIPEC брали пациенток с эпителиальным раком яичников, маточных труб или первичным раком брюшины III стадии, у которых болезнь не прогрессировала после трёх курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом и у которых ожидали остаток опухоли не более 10 мм. Добавление HIPEC с цисплатином к интервальной циторедукции увеличило время до возврата болезни или смерти^[4]. Переносить этот результат на любой рак яичников нельзя;
• псевдомиксома. Это накопление слизи в брюшной полости, чаще всего из опухоли аппендикса. Она бывает разной степени злокачественности, от медленной до агрессивной. Для отобранных пациентов, которым возможна операция, международное руководство рекомендует полную циторедукцию с HIPEC^[5].

Нужна ли HIPEC именно вам, решает консилиум. Операции с HIPEC я выполняю вместе с командой. Как проходит операция и какие её риски, описано на странице операция при канцероматозе брюшины.

Кому может подойти циторедукция

Тем, у кого можно удалить всю видимую опухоль и чьё состояние позволяет большую операцию. Решение принимают по совокупности признаков, а не по одному:

• распространённость канцероматоза, то есть PCI, поражение тонкой кишки и можно ли достичь полной циторедукции;
• нет ли метастазов вне брюшины, например в печени или лёгких. Возможна ли операция при ограниченных метастазах, решают индивидуально;
• откуда происходит опухоль и как она отвечает на химиотерапию;
• общее состояние и сопутствующие болезни.

В упомянутом ретроспективном исследовании с более благоприятным результатом были связаны полная циторедукция, ограниченное распространение канцероматоза, возраст до 65 лет и химиотерапия после операции, а с худшим — поражение лимфоузлов, метастазы в печени и низкодифференцированная опухоль^[2]. Это связи, выявленные в наблюдении, а не прогноз для конкретного человека.

Насколько это рискованно

Циторедукция — большая операция, и о рисках нужно говорить заранее. В исследовании PRODIGE 7 серьёзные побочные явления (3-й степени и выше) в течение месяца после операции были у 32% пациентов после одной циторедукции и у 42% после циторедукции с HIPEC. Эта разница не была статистически значимой, а во второй месяц после операции серьёзные побочные явления чаще встречались после HIPEC: 26% против 15%. Связанные с лечением смерти в течение месяца произошли у 2% пациентов в каждой группе^[3]. Это данные отобранных участников исследования, а не личный прогноз.

Поэтому такую операцию рассматривают только тогда, когда ожидаемая польза оправдывает риск. Если полная циторедукция невозможна, план лечения подбирают по виду опухоли: рассматривают системное лечение, а при необходимости — вмешательства, облегчающие симптомы. После ответа на химиотерапию вопрос операции иногда возвращается.

О чём спросить хирурга

1. Какой источник опухоли и какой PCIОт этого зависит, возможна ли циторедукция и имеет ли смысл HIPEC.
2. Реальна ли полная циторедукцияЕсли нет, спросите, что предлагают взамен и может ли вопрос операции вернуться после химиотерапии.
3. Зачем HIPEC именно в вашем случаеИ каким препаратом: результаты исследований для разных опухолей и режимов разные.
4. Кто решаетРешение должен принимать консилиум после полного обследования. Пришлите снимки и заключения: онлайн-консультация бесплатная.

Источники

1. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:359–374. PMID 8849962
2. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH и др. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin Oncol. 2004;22(16):3284–3292. PMID 15310771
3. Quénet F, Elias D, Roca L и др. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256–266. PMID 33476595
4. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K и др. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230–240. PMID 29342393
5. Govaerts K, Lurvink RJ, De Hingh IHJT и др. Appendiceal tumours and pseudomyxoma peritonei: Literature review with PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis and treatment. Eur J Surg Oncol. 2021;47(1):11–35. PMID 32199769

Статья справочная и не заменяет консультации: возможность операции определяют по вашим снимкам, гистологии и заключению консилиума.