Канцероматоз брюшины

Откуда берётся канцероматоз

Чаще всего брюшину поражают опухоли органов брюшной полости: рак толстой кишки, аппендикса, желудка, яичников. Отдельно рассматривают псевдомиксому брюшины — медленное накопление слизи с опухолевыми клетками, чаще всего из муцинозной опухоли аппендикса, — и мезотелиому брюшины, опухоль самой оболочки.

Канцероматоз бывает выявлен одновременно с первичной опухолью или через некоторое время после её лечения. В обоих случаях важно не удалять отдельные очаги «заодно» во время первой операции без плана: неполное вмешательство затрудняет последующую полную циторедукцию. Если канцероматоз нашли неожиданно, лучше завершить операцию, взять биопсию, описать распространение и вернуться к лечению после консилиума.

От источника зависит, насколько эффективна циторедукция: лучшие результаты — при псевдомиксоме, раке яичников и ограниченном поражении при колоректальном раке; при раке желудка она не является стандартом и возможна лишь у узкой группы пациентов, преимущественно в исследованиях.

Есть ли симптомы

На ранних этапах симптомов может не быть, и канцероматоз находят на КТ или во время операции по другому поводу. Позже появляются увеличение живота из-за асцита, вздутие, чувство переполнения, потеря аппетита и веса, нарушение проходимости кишки.

При псевдомиксоме живот может постепенно увеличиваться годами без других жалоб.

Какие обследования нужны

• КТ брюшной полости, малого таза и грудной клетки с контрастированием — распространение по брюшине, асцит, метастазы вне брюшной полости; мелкие очаги КТ часто недооценивает.
• МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями — точнее показывает мелкие очаги на брюшине и кишке.
• ПЭТ-КТ — по показаниям, для исключения метастазов вне брюшной полости.
• Онкомаркеры — РЭА, CA 19-9, CA-125 в зависимости от источника.
• Диагностическая лапароскопия — позволяет увидеть брюшину и подсчитать индекс перитонеального канцероматоза (PCI) — от 0 до 39 по 13 зонам. Вместе с поражением тонкой кишки, гистологией и общим состоянием он определяет, возможна ли полная циторедукция.
• Гистологическое подтверждение и определение источника опухоли.

Когда операция возможна

Циторедукцию рассматривают, когда можно удалить все видимые опухолевые очаги, нет метастазов вне брюшной полости или они ограничены и удаляются, поражение тонкой кишки не слишком распространено, а общее состояние позволяет длительную операцию. Допустимая распространённость зависит от источника: при колоректальном раке результаты лучше всего при невысоком PCI, при псевдомиксоме операцию выполняют и при большом объёме.

При большинстве опухолей операцию сочетают с системной химиотерапией до и после неё; при псевдомиксоме низкой степени она обычно не нужна. Последовательность определяет консилиум.

Если оперировать сейчас нельзя

Если полная циторедукция невозможна, основой лечения является системная химиотерапия по источнику опухоли, по показаниям — с таргетными препаратами или иммунотерапией. После ответа на лечение вопрос операции иногда возвращается.

Нарастающий асцит эвакуируют пункцией; при непроходимости кишки рассматривают обходной анастомоз, стому или стент, чтобы облегчить состояние.

Как выполняется операция

Циторедукцию выполняют через срединный разрез. Удаляют все видимые очаги: поражённые участки брюшины (перитонэктомия), большой сальник, при поражении — малый, при необходимости — часть кишки, селезёнку, желчный пузырь, матку с придатками. Цель — не оставить ни одного видимого очага: полнота циторедукции — один из важнейших факторов результата. Такая операция может длиться много часов.

После удаления опухоли в отдельных случаях выполняют HIPEC — промывание брюшной полости нагретым раствором химиопрепарата. Её эффективность зависит от источника: она входит в стандарт при псевдомиксоме и рассматривается при раке яичников, а при колоректальном раке рандомизированное исследование не показало преимущества HIPEC с оксалиплатином перед одной только полной циторедукцией. Поэтому показания определяет консилиум.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После большой циторедукции первые дни обычно проводят в отделении интенсивной терапии, пребывание в стационаре дольше, чем после обычной операции; иногда формируют временную стому.

Через несколько недель, когда пациент восстановился, по показаниям продолжают системную химиотерапию по решению консилиума.

Наблюдение

КТ или МРТ и онкомаркеры — каждые 3–6 месяцев первые годы, затем реже; при псевдомиксоме наблюдение длительное. Об увеличении живота, вздутии, нарушениях стула стоит сообщить сразу.

Что взять на консультацию

• диски КТ или МРТ с описаниями — именно диски;
• протоколы предыдущих операций и лапароскопии с описанием распространения по брюшине;
• гистологическое заключение, блоки и стёкла;
• онкомаркеры в динамике;
• выписки о химиотерапии со схемами и количеством курсов.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».