Операція при раку шлунка

Коли операція можлива

Операцію рекомендують, коли немає віддалених метастазів і пухлину можна видалити повністю разом із лімфовузлами. Яку дорогу обрати, вирішують за точною стадією:

• ранній рак, обмежений слизовою оболонкою, — невеликий, без виразки, без ознак ураження лімфовузлів і з гістологічними критеріями низького ризику — видаляють ендоскопічно, методом дисекції в підслизовому шарі (ESD). Шлунок при цьому зберігається. Якщо у видаленому фрагменті виявляють ознаки вищого ризику, потрібна операція;
• пухлини ранніх стадій без ознак ураження лімфовузлів зазвичай оперують одразу;
• коли пухлина проросла в м’язовий шар і глибше або уражені лімфовузли, стандартом є періопераційне лікування: кілька курсів хіміотерапії до операції, гастректомія з лімфодисекцією і завершення хіміотерапії після неї.

Хіміотерапія до операції — не відкладення лікування, а його частина: вона зменшує пухлину і знищує мікрометастази, яких не видно на обстеженнях. Останніми роками для частини пацієнтів обговорюють додавання імунотерапії — це вирішує онколог.

Перед лікуванням лікар визначає необхідні обстеження. Залежно від ситуації вони включають:

• гастроскопію з множинною біопсією — підтверджує діагноз і показує точне розташування пухлини щодо входу й виходу шлунка;
• гістологічний висновок із біомаркерами — HER2, мікросателітна нестабільність (MSI/dMMR), PD-L1, Claudin 18.2: від них залежить, які препарати можуть бути ефективними;
• КТ грудної клітки, черевної порожнини й малого таза з контрастуванням — оцінка поширення на лімфовузли, печінку, легені, очеревину;
• діагностичну лапароскопію зі змивами з черевної порожнини — перед радикальним лікуванням пухлин, що проросли в м’язовий шар і глибше: вона знаходить дрібні вогнища на очеревині, яких не видно на КТ;
• ендоскопічне УЗД і ПЕТ-КТ — за показаннями, коли інші обстеження залишають сумніви.

Про саму хворобу, симптоми й обстеження — на сторінці «Рак шлунка».

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах чи поширенні на очеревину основою лікування стає медикаментозна терапія, а при тяжкому загальному стані — підтримувальне лікування. Препарати підбирають за біомаркерами: при HER2-позитивній пухлині додають таргетний препарат проти HER2, при Claudin 18.2-позитивній — препарат проти Claudin 18.2, при високому PD-L1 чи MSI — імунотерапію.

Якщо пухлина звужує вихід зі шлунка чи кровоточить, прохідність відновлюють стентом або обхідним анастомозом, а кровотечу зупиняють ендоскопічно чи променевою терапією. Рідко, у ретельно відібраних пацієнтів із доброю відповіддю на лікування, консиліум обговорює можливість операції; це не стандартний шлях.

Як проходить операція

Обсяг залежить від розташування пухлини та її гістологічного типу. При пухлинах нижньої частини шлунка виконують субтотальну (дистальну) гастректомію — видаляють більшу частину шлунка, залишаючи верхню. Коли субтотальна резекція не дає змоги видалити пухлину з достатнім запасом — найчастіше при пухлинах верхньої й середньої третини та дифузному типі раку, що поширюється стінкою непомітно, — видаляють шлунок повністю: це тотальна гастректомія. За сумніву в чистоті країв їх перевіряють терміновим гістологічним дослідженням під час операції.

Обов’язкова частина радикальної операції — лімфодисекція, стандартно в обсязі D2: видалення лімфовузлів навколо шлунка і вздовж його артерій. Для точної стадії досліджують щонайменше 16 лімфовузлів. Прохідність відновлюють з’єднанням стравоходу чи залишку шлунка з тонкою кишкою; після тотальної гастректомії — зазвичай за Ру.

Коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів, з тим самим обсягом лімфодисекції, що й відкрита. Остаточно доступ обирають після обстеження. Докладніше про цей доступ — на сторінці «Лапароскопічна хірургія».

Лікарня, відновлення й харчування

Відновлення ведемо за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Пити дозволяють рано, їжу вводять поступово. Тривалість перебування в лікарні залежить від обсягу операції та доступу.

Без шлунка чи з його залишком їдять часто і невеликими порціями, 5–6 разів на день. Може виникати демпінг-синдром — слабкість, серцебиття, пітливість після солодкої чи рясної їжі; його коригують режимом харчування. Після тотальної гастректомії вітамін B12 не засвоюється з їжі, тому його вводять довічно; також контролюють рівень заліза, кальцію та вітаміну D. Вага зазвичай знижується в перші місяці, тому корисна консультація дієтолога.

Якщо лікування почали з хіміотерапії, після операції її, як правило, завершують, коли дозволяє стан; схему визначає онколог. Далі регулярно оцінюють самопочуття, вагу, харчування й аналізи крові, а КТ виконують за графіком, який визначає лікар, і позачергово — при нових скаргах. Після ендоскопічного видалення раннього раку контрольні гастроскопії обов’язкові. Якщо рак шлунка був у кількох родичів або в молодому віці, рекомендують генетичну консультацію.

Ризики й ускладнення

Про ризики питають найрідше, хоча саме їх найважливіше обговорити до операції. Серед основних:

• неспроможність анастомозу — коли з’єднання стравоходу чи залишку шлунка з кишкою не загоюється;
• неспроможність кукси дванадцятипалої кишки, а після лімфодисекції — панкреатична нориця;
• кровотеча під час операції або після неї;
• інфекція й загальнохірургічні ускладнення, зокрема тромбози;
• наслідки для харчування — демпінг-синдром, зниження ваги, дефіцит вітаміну B12 і заліза; їх коригують режимом харчування, препаратами вітаміну B12 і заліза та контролем аналізів.

Імовірність кожного залежить від обсягу операції, доступу і загального стану. Про ризики саме у вашому випадку розповім на консультації.

Від чого залежить вартість

Вартість залежить від обсягу операції — субтотальна чи тотальна гастректомія, доступу, кількості днів у лікарні та обстежень. Точну суму називаємо, коли план лікування визначено. Оплату можна розбити на частини — є розстрочка. Очна консультація безкоштовна. Докладніше — на сторінці «Вартість операції: від чого залежить».

Які документи потрібні і як записатися

• протокол гастроскопії з описом розташування пухлини, за можливості — фото;
• гістологічний висновок і результати біомаркерів (HER2, MSI/dMMR, PD-L1, Claudin 18.2), якщо вже є;
• блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• диски КТ і протоколи, результати ендоскопічного УЗД і ПЕТ-КТ, якщо виконувались;
• загальний і біохімічний аналізи крові, виписки про попереднє лікування.

Запишіться на консультацію телефоном або через форму. Якщо ви з іншого міста, надішліть документи заздалегідь — як це зробити, описано на сторінці «Онлайн-консультація онколога».