Нашли аденому надпочечника: оперировать или наблюдать

Когда образование в надпочечнике удаляют

Операцию обычно обсуждают, когда образование вырабатывает гормоны в избытке или когда на снимках есть подозрение на злокачественную опухоль. Решение принимают после гормонального обследования и КТ, а не по самому факту находки. Целесообразность операции определяют с учётом вероятности злокачественности, степени избытка гормонов, возраста, общего состояния и пожеланий самого человека^[1]. Операцию обычно обсуждают в таких случаях:

• избыток альдостерона из одного надпочечника. Сторону определяют не только по КТ: аденома на снимке не всегда является источником гормона, поэтому обычно делают забор крови из вен обоих надпочечников. Если избыток односторонний, а человек может и хочет оперироваться, предлагают операцию, иначе назначают лекарства, блокирующие действие альдостерона^[3];
• явный избыток кортизола (синдром Кушинга), когда его источник — опухоль одного надпочечника^[4];
• умеренный избыток кортизола без явных признаков Кушинга. Его выявляют пробой с 1 мг дексаметазона и подтверждают дополнительными анализами. Операцию обсуждают индивидуально, если уже есть связанные с ним болезни, например повышенное давление или диабет 2 типа^[1];
• подозрительная картина на КТ: образование 4 см и больше, которое одновременно неоднородное или имеет плотность более 20 единиц Хаунсфилда на КТ без контраста. При таком сочетании риск злокачественности достаточно высок, чтобы операция была привычным выбором^[1]. Другие неоднозначные образования обсуждают на консилиуме и при необходимости дообследуют.

Отдельно стоит феохромоцитома. Это не аденома, а другая опухоль надпочечника, которая выбрасывает адреналин и норадреналин. На КТ она может выглядеть похоже, поэтому, если образование не имеет типичных признаков аденомы, её исключают анализами на метанефрины. Феохромоцитому удаляют после обязательной медикаментозной подготовки^[5].

Когда операция не нужна

Если аденома не вырабатывает гормоны в избытке и на КТ выглядит типично доброкачественной. Однородное образование с плотностью до 10 единиц Хаунсфилда включительно на КТ без контраста доброкачественное независимо от размера, и дополнительные снимки ему не нужны^[1]. Бессимптомное неактивное образование с одной стороны с очевидными доброкачественными признаками обычно не оперируют^[1].

Это подтверждают и данные наблюдений. В метаанализе 32 исследований проследили 4 121 пациента с неактивными аденомами или с умеренным избытком кортизола, которых вели без операции. Наблюдение длилось в среднем более четырёх лет. За это время образования увеличились в среднем на 2 мм, рост на 10 мм и больше был лишь у 2,5% пациентов, и ни у кого не зарегистрировали рак надпочечника^[2]. Явный избыток гормонов появлялся менее чем у 0,1% пациентов, а умеренный избыток кортизола — у 4,3% тех, у кого аденома сначала была неактивной^[2].

Это данные об отобранных пациентах с неактивными аденомами или умеренным избытком кортизола, а не о любых образованиях надпочечника, и они не означают, что риск равен нулю. Но они хорошо объясняют, почему международное руководство не советует оперировать типичную неактивную аденому.

Как наблюдают, если не оперируют

Зависит от того, что показали КТ и анализы.

• Типичная доброкачественная аденома без избытка гормонов. Повторные снимки не нужны. Повторять гормональные анализы без новых симптомов или ухудшения сопутствующих болезней обычно не нужно^[1].
• Неоднозначное образование, которое пока не оперируют. КТ или МРТ повторяют через 6–12 месяцев. Если образование выросло более чем на 20% и минимум на 5 мм, рассматривают операцию^[1].
• Умеренный избыток кортизола. Ежегодно оценивают давление, уровень сахара и другие связанные болезни и лечат их^[1]. В упомянутом метаанализе повышенное давление, ожирение и диабет 2 типа у таких пациентов чаще развивались и ухудшались, а новые сердечно-сосудистые события наблюдали у 15,5% пациентов против 6,4% при неактивной аденоме^[2].

Правда ли, что до 4 см аденому не трогают?

Нет, размер сам по себе ничего не решает. Небольшая аденома, которая вырабатывает альдостерон или кортизол, может требовать операции. А однородное образование с плотностью до 10 единиц Хаунсфилда на КТ без контраста доброкачественное независимо от размера^[1].

Размер важен в сочетании с другими признаками: образование 4 см и больше, которое одновременно неоднородное или имеет плотность более 20 единиц на КТ без контраста, считают достаточно подозрительным для операции^[1]. Левый или правый надпочечник на показания к операции не влияет.

Кто лечит аденому надпочечника

Обычно несколько специалистов вместе. Гормональное обследование назначает и оценивает эндокринолог, КТ описывает рентгенолог, а оперирует хирург, который выполняет операции на надпочечниках. Все образования без однозначных доброкачественных признаков руководство советует обсуждать на мультидисциплинарном консилиуме^[1].

Без гормонального обследования операцию на надпочечнике не планируют: от того, что вырабатывает опухоль, зависят и показания, и подготовка, и ведение после вмешательства. Сложные случаи, например подозрение на рак, метастаз в надпочечник или двусторонние опухоли, мы рассматриваем на консилиуме.

Как удаляют надпочечник и что бывает после операции

Чаще всего лапароскопически, через несколько проколов. Когда это позволяют особенности пациента и опухоли, малоинвазивное удаление рекомендуют вместо открытого, потому что после него меньше осложнений. Доступ бывает через брюшную полость или со стороны спины^[4]. При подозрении на адренокортикальный рак предпочтение обычно отдают открытой операции: опухоль удаляют полностью, не повреждая её, при необходимости одним блоком с окружающими тканями^[4]. Такие операции я выполняю вместе с командой онкохирургов. Как они проходят, описано на странице удаление опухоли надпочечника.

Что бывает после операции, зависит от того, что вырабатывала опухоль:

• после удаления опухоли, которая вырабатывала кортизол, второй надпочечник может какое-то время работать слабее. При явном синдроме Кушинга гормон назначают всем на время операции и после неё. При умеренном избытке кортизола европейское руководство тоже советует назначать гормон на время операции, а в опытных центрах вместо этого могут определять потребность в нём анализами после операции при условии тщательного контроля. Отменяют гормон только после подтверждения, что собственная функция надпочечников восстановилась^[1][4];
• после удаления феохромоцитомы советуют пожизненное наблюдение, чтобы вовремя заметить возврат опухоли^[5];
• лечение альдостеронизма, операцией или лекарствами, направлено на то, чтобы лучше контролировать давление и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений^[3].

Одного здорового надпочечника для нормальной жизни обычно достаточно.

Что делать, если нашли аденому надпочечника

1. Соберите снимки и описание плотностиНужна КТ без контраста с плотностью образования в единицах Хаунсфилда. Снимки возьмите на диске.
2. Пройдите гормональное обследованиеЕго назначает и оценивает эндокринолог. Но даже при нормальных гормонах операцию могут предложить, если КТ подозрительная.
3. Если операцию не советуют, следуйте плану наблюденияИ лечите давление и сахар, особенно при умеренном избытке кортизола.
4. Если операцию советуют, покажите результаты хирургуПришлите КТ и гормональные анализы: онлайн-консультация бесплатная. План лечения обсуждаем с вами после полного обследования и консилиума.

Источники

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M и др. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1–G42. PMID 37318239
2. Elhassan YS, Alahdab F, Prete A и др. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171(2):107–116. PMID 31234202
3. Adler GK, Stowasser M, Correa RR и др. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453–2495. PMID 40658480
4. Yip L, Duh QY, Wachtel H и др. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surg. 2022;157(10):870–877. PMID 35976622
5. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G и др. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–1942. PMID 24893135

Статья справочная и не заменяет консультации: решение об операции принимают по вашим снимкам и анализам.