Операция при холангиокарциноме

Внутрипечёночная и ворот печени: две разные операции

Когда операция возможна

Операцию рассматривают, когда опухоль можно удалить полностью, с чистыми краями, сохранив достаточно печени, и нет отдалённых метастазов. При внутрипечёночной опухоли несколько очагов, поражение регионарных лимфоузлов и прорастание крупных сосудов считают неблагоприятными, но не всегда абсолютными препятствиями — такие случаи обсуждают индивидуально. Большой размер сам по себе не делает опухоль неоперабельной.

При опухоли ворот печени после удаления должно остаться достаточно печени с собственной сосудистой ножкой и протоком, с которым можно соединить кишку. Поражение сосудов не всегда является препятствием: иногда вместе с опухолью удаляют участок воротной вены с восстановлением кровотока.

Если риск скрытого распространения высок — большая опухоль, несколько очагов, высокий CA 19-9, — перед большой резекцией можно выполнить диагностическую лапароскопию: она выявляет мелкие очаги на брюшине, не видимые на КТ.

Подготовка: дренаж и объём печени

Перед большой резекцией при выраженной желтухе, холангите или малом будущем остатке печени отток желчи обычно сначала восстанавливают. Дренаж устанавливают в ту часть печени, которая останется, — эндоскопически или через прокол кожи. Эти вмешательства выполняют эндоскописты и интервенционные радиологи; мы организуем этот этап и определяем, какой именно проток дренировать.

Если будущий остаток печени мал, дополнительно выполняют эмболизацию ветви воротной вены, чтобы он увеличился. Поэтому КТ и МРТ с МР-холангиографией желательно сделать до установки дренажа или стента: дренаж искажает картину, и границы опухоли вдоль протоков оценить сложнее.

Если оперировать сейчас нельзя

Стандарт первой линии при неоперабельной опухоли для пациентов в удовлетворительном общем состоянии — комбинация химиотерапии с иммунотерапией. Если молекулярный анализ опухоли нашёл мишень, в следующих линиях применяют соответствующие таргетные препараты. При опухоли ворот печени важнее всего надёжно восстановить отток желчи; металлический стент ставят только тогда, когда неоперабельность подтверждена хирургом.

Иногда после лечения опухоль уменьшается, и вопрос резекции возвращается. Поэтому контрольные снимки на фоне терапии оценивает и хирург. Если вам сказали, что оперировать нельзя, имеет смысл получить второе мнение хирурга.

Как проходит операция

При внутрипечёночной опухоли удаляют часть печени с каймой здоровой ткани — от нескольких сегментов до правой или левой половины — и регионарные лимфоузлы: гепатодуоденальной связки, вдоль печёночной артерии, а при левосторонних опухолях — и малого сальника. Когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически.

При опухоли Клацкина удаляют внепечёночные желчные протоки вместе с правой или левой половиной печени, хвостатой долей и лимфоузлами. Края протоков во время операции исследуют срочно под микроскопом. Отток желчи восстанавливают, соединяя протоки печени с петлёй тонкой кишки. Из-за сложности реконструкции такую операцию чаще всего выполняют открытым доступом.

Больница, восстановление и дальнейшее лечение

Восстановление ведём по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. В первые дни внимательно следят за функцией печени, оттоком желчи и признаками инфекции. После операции при опухоли ворот печени пребывание в больнице обычно дольше, чем после обычной резекции печени.

После операции обычно назначают адъювантную химиотерапию; её схему и длительность определяет онколог по гистологическому заключению. Первые годы КТ или МРТ и онкомаркеры выполняют регулярно, каждые несколько месяцев, дальше реже.

Риски и осложнения

О рисках спрашивают реже всего, хотя именно их важнее всего обсудить до операции. Основные:

• печёночная недостаточность — при недостаточном объёме остатка печени; поэтому до операции делают волюметрию и при необходимости эмболизацию;
• истечение желчи с поверхности резекции или соединения протока с кишкой;
• холангит и сужение соединения протока с кишкой в дальнейшем;
• кровотечение, инфекция и общехирургические осложнения, в том числе тромбозы.

Вероятность каждого зависит от вида опухоли, объёма резекции и состояния печени. О рисках именно в вашем случае расскажу на консультации.

От чего зависит стоимость

Стоимость зависит от объёма резекции печени, того, нужна ли реконструкция желчных протоков, доступа, подготовки к операции, количества дней в больнице и обследований. Точную сумму называем, когда план лечения определён. Оплату можно разбить на части — есть рассрочка. Очная консультация бесплатная. Подробнее — на странице «Стоимость операции: от чего зависит».

Какие документы нужны и как записаться

• диски КТ и МРТ с МР-холангиографией и протоколы — особенно те, что сделаны до установки дренажа или стента;
• протоколы ЭРХПГ, холангиоскопии, чрескожного дренирования, если выполнялись;
• гистологические, цитологические и молекулярные заключения, блоки и стёкла;
• биохимический анализ крови с билирубином, онкомаркеры CA 19-9 и РЭА;
• выписки о предыдущем лечении.

Запишитесь на консультацию по телефону или через форму. Если вы из другого города, пришлите документы заранее — как это сделать, описано на странице «Онлайн-консультация онколога».