Рак ободочной (толстой) кишки

Чем отличается рак правых и левых отделов

Ободочная кишка включает слепую, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную — об опухолях сигмовидной кишки есть отдельная страница. Условная граница между правыми и левыми отделами проходит в поперечной кишке: примерно там, где её проксимальные две трети переходят в дистальную треть. По обе стороны от этой границы опухоли отличаются не только расположением.

Правые отделы имеют широкий просвет, а кишечное содержимое здесь жидкое. Опухоль может вырасти большой, не перекрывая проход, и вместо запоров дать скрытую кровопотерю — хотя боль и даже непроходимость здесь тоже возможны. Поэтому у части таких пациентов первой находят железодефицитную анемию со слабостью и одышкой при нагрузке, а источник кровотечения ищут уже потом.

Левые отделы уже, содержимое в них более плотное, поэтому опухоль раньше заявляет о себе нарушением опорожнения и примесью крови в кале.

Отличаются и биологические свойства опухолей: в правых отделах чаще выявляют дефицит системы репарации ДНК. Сам по себе этот результат лечение не определяет — его учитывают вместе со стадией, факторами риска и другими характеристиками опухоли. Поэтому сторона поражения — не деталь для хирурга, а часть исходных данных для плана лечения.

Какие симптомы даёт рак ободочной кишки

Жалобы зависят от отдела, в котором растёт опухоль:

• слабость, одышка, бледность — проявления анемии; при опухолях правых отделов это часто первый сигнал;
• изменение привычного ритма опорожнения: запоры, которые чередуются с поносами;
• кровь в кале: при правосторонних опухолях она чаще скрытая и проявляется анемией;
• тупая или схваткообразная боль в животе, вздутие, урчание;
• потеря веса и аппетита без явной причины;
• прощупываемое образование в животе — редкий, но важный симптом.

Ни один из этих признаков не принадлежит только раку. Однако железодефицитная анемия у взрослого без очевидной причины — повод осмотреть кишку, а не просто назначить препараты железа: именно на этом этапе опухоль правых отделов нередко и находят.

Какие обследования нужны до решения

• Колоноскопия с биопсией — подтверждает диагноз гистологически и позволяет осмотреть всю толстую кишку. Это важно: у части пациентов опухолей оказывается несколько, и от этого зависит объём операции.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием — распространение опухоли за пределы стенки, состояние лимфоузлов, метастазы в печени и лёгких.
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — исходный уровень для контроля в динамике, а не способ установить диагноз.
• Исследование опухоли на дефицит системы репарации ДНК (MMR/MSI) — выполняют всем: результат имеет прогностическое значение, учитывается при выборе лечения после операции и может указать на наследственный синдром.
• КТ-колонография — когда из-за опухоли колоноскоп не проходит, а осмотреть остальную кишку до операции нужно.

Если опухоль расположена в правых отделах и выявлена на фоне анемии, до операции также оценивают степень кровопотери и при необходимости корректируют её — это влияет на переносимость вмешательства.

Когда операция возможна

При раке ободочной кишки без отдалённых метастазов операция возможна в большинстве случаев и остаётся основным методом лечения. Объём определяет отдел, в котором лежит опухоль, и то, какие лимфоузлы к нему относятся:

• Локализованная опухоль без осложнений — плановая резекция соответствующего отдела вместе с брыжейкой и лимфоузлами; самый частый сценарий.
• Опухоль, прорастающая в соседние органы или брюшную стенку — вмешательство расширяют и удаляют поражённые структуры единым блоком.
• Осложнённая опухоль — непроходимость, перфорация, кровотечение: сначала снимают угрозу для жизни; иногда радикальную резекцию удаётся выполнить сразу, иногда — вторым этапом.
• Опухоль с метастазами в печени — операция остаётся возможной, если все очаги можно удалить полностью, останется достаточно функционирующей печени и нет непреодолимого распространения за её пределы; последовательность вмешательств определяет консилиум. Подробнее — на странице метастазы колоректального рака в печени.

Стома при плановой операции на ободочной кишке нужна редко: концы кишки обычно соединяют сразу. Её выводят преимущественно в ургентных ситуациях или тогда, когда состояние тканей не даёт уверенности в заживлении шва.

Если оперировать сразу нельзя

• острая непроходимость — кишку сначала разгружают: стомой, ургентной резекцией, а при части левосторонних обструкций — стентом через колоноскоп; выбор зависит от уровня препятствия и имеющегося опыта, а плановую операцию в полном объёме выполняют после стабилизации;
• тяжёлая анемия и истощение — коррекция показателей крови и питания перед операцией уменьшает риск осложнений; целесообразность и длительность такой подготовки определяют индивидуально, с учётом срочности вмешательства;
• перфорация с перитонитом — ургентная операция по жизненным показаниям;
• распространённый процесс — когда метастазы пока нельзя удалить, начинают с химиотерапии, а вопрос об операции пересматривают после контрольного обследования.

Заключение «неоперабельно», сделанное полгода назад, не описывает сегодняшнюю ситуацию: после химиотерапии часть случаев становится операбельной, поэтому решение пересматривают на актуальных по дате снимках.

Как выполняется операция

Объём резекции определяет не размер опухоли, а её расположение и сосудисто-лимфатический бассейн, местное распространение и возможность удалить всё в пределах здоровых тканей: вместе с участком кишки удаляют брыжейку с лимфоузлами, которые собирают лимфу именно от этого отдела. Поэтому операции называются по отделам:

• правосторонняя гемиколэктомия — обычно при опухолях слепой и восходящей кишки; после неё соединяют терминальный отдел тонкой кишки с поперечной ободочной (илеоколический анастомоз);
• расширенная правосторонняя гемиколэктомия — когда опухоль расположена в печёночном изгибе или правой части поперечной кишки; тонкую кишку соединяют уже с левой частью ободочной;
• резекция поперечной ободочной кишки — при опухолях её средней части; в зависимости от сосудистой анатомии объём может быть и шире, до расширенной гемиколэктомии;
• левосторонняя гемиколэктомия — при опухолях селезёночного изгиба и нисходящей кишки; обычно соединяют поперечную кишку с сигмовидной. Окончательный тип резекции и реконструкции выбирают по расположению опухоли и её сосудисто-лимфатическому бассейну.

Ключевое для качества вмешательства — удалить опухоль в пределах неповреждённой мезоколической плоскости, с адекватным контролем питающих сосудов и регионарной лимфодиссекцией. Точность стадирования зависит не от длины удалённого отрезка кишки, а от адекватности резекции, количества исследованных лимфоузлов и качества патоморфологического исследования.

Когда расположение и размеры опухоли и перенесённые операции это позволяют, вмешательство выполняют лапароскопически — через несколько проколов. При операциях на ободочной кишке этот доступ применяют часто; окончательно его выбирают до операции по данным КТ и состоянию пациента, а части пациентов нужна открытая операция.

Восстановление после операции

Ведение после операции — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее возобновление питания, контролируемое обезболивание. Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма операции и доступа — после лапароскопического вмешательства она обычно короче.

После правосторонней гемиколэктомии опорожнение первые недели чаще и жиже по консистенции: толстая кишка стала короче, а вместе с ней удаляют и конечный отдел тонкой — поэтому меняется и всасывание воды, и обмен желчных кислот. Это ожидаемо и постепенно выравнивается; помогают дробное питание и достаточное питьё. Резкая боль, лихорадка или прекращение отхождения газов в этот период — повод немедленно обратиться к врачу.

Нужна ли химиотерапия после операции, решают по окончательному гистологическому заключению: по стадии, состоянию лимфоузлов, неблагоприятным признакам в опухоли и результату MMR/MSI, с учётом общего состояния пациента. Схему и сроки определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Наблюдение после операции

После радикальной операции нужен регулярный контроль: осмотр, РЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза и колоноскопия. График определяет врач — он зависит от стадии и дальнейшего лечения, а в первые годы контроль чаще. Если до операции кишку не удалось осмотреть полностью, завершающую колоноскопию выполняют после выздоровления — срок определяет врач, в зависимости от того, почему осмотр не был полным.

Отдельный вопрос — наследственность. Дефицит системы репарации ДНК в опухоли сам по себе ещё не означает наследственного синдрома: сначала выполняют дополнительные тесты в опухоли, и уже по их результату, возрасту пациента и семейной истории решают, нужна ли генетическая консультация. От её результата зависит и наблюдение за пациентом, и обследование его родственников.

Самые частые места возврата болезни — печень и лёгкие. Выявленный вовремя одиночный очаг у части пациентов тоже подлежит хирургическому лечению, и повторные вмешательства — отдельное направление моей практики.

Что взять на консультацию

• диски КТ, а при наличии МРТ — именно диски с изображениями, а не только текстовые заключения;
• протокол колоноскопии с описанием отдела, в котором расположена опухоль;
• гистологическое заключение, а при наличии — блоки и стёкла и результат исследования MMR/MSI;
• выписки о перенесённых операциях и схемах химиотерапии с указанием количества курсов;
• свежие анализы крови, в том числе общий анализ, показатели железа и РЭА.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».