Рак пищевода

Почему возникает рак пищевода

Существуют два основных типа рака пищевода с разными причинами. Плоскоклеточный рак чаще расположен в верхней и средней трети; его главные факторы риска — курение и алкоголь, особенно вместе, а также очень горячие напитки, ожоги пищевода кислотой или щёлочью, ахалазия. Аденокарцинома возникает в нижней трети и в месте перехода пищевода в желудок; она связана с длительной рефлюксной болезнью, пищеводом Барретта и ожирением.

Пищевод Барретта — замещение нормальной слизистой пищевода железистой из-за длительного рефлюкса — сам по себе не рак, но требует регулярного эндоскопического контроля: дисплазию, подтверждённую опытным патоморфологом, в зависимости от степени лечат эндоскопически или наблюдают, не допуская развития опухоли.

Есть ли симптомы

Главный признак — затруднённое глотание, которое постепенно нарастает: сначала застревает твёрдая пища, потом мягкая, со временем и жидкость. Часто к нему присоединяются похудение, боль за грудиной при глотании, срыгивание пищей. Осиплость голоса, кашель во время еды или приёма жидкости могут говорить о распространении опухоли на соседние структуры.

Любое затруднённое глотание, которое не проходит, — повод сделать гастроскопию, а не менять диету.

Какие обследования нужны

• Гастроскопия с биопсией — подтверждает диагноз, тип опухоли и расстояние от резцов до её верхнего и нижнего края, что важно для планирования операции.
• КТ шеи, грудной клетки и брюшной полости с контрастированием — оценка прорастания в соседние органы, лимфоузлов и отдалённых метастазов.
• ПЭТ-КТ — пациентам, которым планируют радикальное лечение: она находит метастазы, которых не видно на КТ, и может изменить тактику.
• Эндоскопическое УЗИ — глубина прорастания и состояние лимфоузлов рядом, особенно при ранних опухолях.
• Бронхоскопия — при опухолях верхней и средней трети, прилегающих к трахее и бронхам.
• Для аденокарциномы — биомаркеры HER2, MSI/dMMR, PD-L1, Claudin 18.2, прежде всего для выбора лекарственного лечения; при местнораспространённых опухолях перехода в желудок — диагностическая лапароскопия.
• Оценка питания, функции лёгких и сердца — она определяет, перенесёт ли пациент большую операцию.

Когда операция возможна

Тщательно отобранный ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой, с низким риском поражения лимфоузлов удаляют эндоскопически, сохраняя пищевод; если гистология удалённого фрагмента показывает более высокий риск, добавляют операцию или другое лечение. Небольшие опухоли без поражения лимфоузлов могут оперировать сразу.

При местнораспространённом раке без отдалённых метастазов стандартом является комбинированное лечение: при плоскоклеточном раке предпочтение отдают химиолучевой терапии до операции, при аденокарциноме консилиум выбирает между периоперационной химиотерапией и химиолучевой терапией до операции. Через несколько недель после завершения предоперационного лечения выполняют эзофагэктомию. Если после химиолучевой терапии и радикальной операции в удалённом препарате остались живые опухолевые клетки, обсуждают адъювантную иммунотерапию.

Операция возможна, когда опухоль можно удалить полностью, а состояние сердца, лёгких и питания позволяет перенести вмешательство в двух полостях.

Если оперировать сейчас нельзя

Для плоскоклеточного рака шейного отдела (а часто и верхнегрудного), а также для пациентов, которым операция противопоказана, основным методом является дефинитивная химиолучевая терапия. Если после неё опухоль остаётся или возвращается, для тщательно отобранных пациентов без метастазов обсуждают операцию — так называемую спасительную эзофагэктомию, которая несёт повышенный риск.

При отдалённых метастазах лечение лекарственное: химиотерапия, у части пациентов с иммунотерапией или таргетным препаратом по биомаркерам. Чтобы облегчить глотание, устанавливают стент в пищевод или проводят лучевую терапию; если есть невозможно, питание обеспечивают через гастростому.

Как выполняется операция

Эзофагэктомия — удаление поражённой части пищевода с окружающими лимфоузлами в грудной и брюшной полостях. Вместо пищевода из желудка формируют трубку, которую поднимают в грудную полость или на шею и соединяют с остатком пищевода. В зависимости от расположения опухоли и других факторов соединение выполняют в грудной полости — доступом через брюшную полость и правую половину грудной клетки — или на шее, из трёх доступов.

Брюшной этап и часть грудного, когда это позволяет анатомия и стадия, выполняют малоинвазивно — лапароскопически и торакоскопически, что уменьшает нагрузку на лёгкие. Во время операции часто устанавливают тонкую трубку в тонкую кишку для питания в первые дни.

Восстановление после операции

Эзофагэктомия — одна из самых больших операций в хирургии пищеварительного тракта. Первые дни пациент находится под усиленным наблюдением, часто в отделении интенсивной терапии; ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, дыхательная гимнастика, питание через трубку, пока заживает соединение. Пить и есть начинают постепенно, после контроля.

В дальнейшем едят часто и небольшими порциями, после еды не ложатся, а спать лучше с приподнятым изголовьем — новая трубка не имеет клапана, сдерживающего заброс. Иногда через несколько месяцев соединение сужается; это лечат расширением во время гастроскопии.

Наблюдение

После лечения регулярно оценивают глотание, вес и питание; КТ и гастроскопию выполняют по графику, который определяет врач, и внепланово — при повторном затруднении глотания, похудении, боли. После эндоскопического удаления раннего рака контрольные гастроскопии обязательны.

Что взять на консультацию

• протокол гастроскопии с расстоянием от резцов до опухоли, по возможности — фото;
• гистологическое заключение, для аденокарциномы — результаты биомаркеров (HER2, MSI/dMMR, PD-L1, Claudin 18.2);
• блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• диски КТ и ПЭТ-КТ с протоколами, результаты эндоскопического УЗИ и бронхоскопии;
• выписки о проведённой химио- или лучевой терапии, если она уже была;
• данные о сопутствующих болезнях сердца и лёгких, анализы крови.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».