Рак желчного пузыря

Почему возникает рак желчного пузыря

Важнейший фактор риска — желчнокаменная болезнь с длительным хроническим воспалением стенки пузыря, хотя у подавляющего большинства людей с камнями рак не развивается. Риск выше при крупных камнях, кальцификации стенки пузыря («фарфоровый» пузырь), полипах пузыря размером от 1 см, первичном склерозирующем холангите и врождённых аномалиях слияния желчного и панкреатического протоков.

Поэтому полипы желчного пузыря размером от 1 см, а также растущие полипы обычно рекомендуют удалять вместе с пузырём, а меньшие обычно контролируют на УЗИ; при дополнительных факторах риска — широком основании полипа, утолщении стенки, первичном склерозирующем холангите, возрасте старше 60 лет — удалить пузырь могут рекомендовать и при полипах 6–9 мм.

Есть ли симптомы

На ранних стадиях специфических симптомов нет: боль в правом подреберье, тошнота, дискомфорт после еды такие же, как при желчнокаменной болезни, по поводу которой пациент и попадает на операцию. Поэтому ранний рак обычно находит патоморфолог, а не хирург или врач УЗИ.

Желтуха, заметная потеря веса, прощупываемый уплотнённый пузырь или асцит чаще свидетельствуют о распространённой опухоли. Если желтуха возникла из-за сдавления желчных протоков, сначала восстанавливают отток желчи — об этом страница механическая желтуха при опухолях.

Какие обследования нужны

• Подробное гистологическое заключение, если пузырь уже удалён: глубина прорастания стенки (стадия T), состояние края пузырного протока, инвазия в сосуды и нервы, сторона пузыря, на которой расположена опухоль. От глубины прорастания зависит, нужна ли повторная операция.
• Пересмотр стёкол в другой лаборатории — когда заключение неполное или сомнительное.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием и МРТ печени — оценка ложа пузыря, печени, лимфоузлов и отдалённых метастазов.
• Онкомаркеры CA 19-9 и РЭА.
• Диагностическая лапароскопия — перед большой операцией при повышенном риске распространения на брюшину, которое не видно на КТ.
• ПЭТ-КТ — по показаниям, при сомнениях относительно распространения.

Если опухоль заподозрили до операции, биопсию через кожу обычно не выполняют, когда опухоль представляется операбельной: диагноз подтверждают по удалённому препарату.

Когда операция возможна

Если рак найден после удаления пузыря, тактика зависит от глубины прорастания. Когда опухоль ограничена слизистым слоем (T1a), а край пузырного протока чистый, обычного удаления пузыря, как правило, достаточно, и дальше нужно наблюдение. Когда опухоль проросла в мышечный слой и глубже (T1b и выше), рекомендуют повторную радикальную операцию, если нет отдалённых метастазов и состояние пациента её позволяет.

Повторную операцию выполняют после дообследования, когда пройдут острые явления после первой, — обычно через несколько недель. Опухоль, которую заподозрили до операции, оперируют радикально сразу, при тех же условиях: нет отдалённых метастазов, и опухоль можно удалить с чистыми краями.

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах, опухолевых очагах на брюшине или распространении, которое не позволяет удалить опухоль полностью, основой лечения становится лекарственная терапия: стандарт первой линии для пациентов в удовлетворительном общем состоянии — химиотерапия в сочетании с иммунотерапией. Для части пациентов молекулярный анализ опухоли открывает возможность таргетного лечения.

Если опухоль сдавливает желчные протоки или кишку, отток желчи и проходимость восстанавливают стентами. Иногда после лечения опухоль уменьшается настолько, что вопрос операции возвращается; окончательную тактику определяет консилиум.

Как выполняется операция

Радикальная операция включает удаление участка печени, к которому прилегал пузырь, — обычно сегментов IVb и V или клиновидной резекции ложа с каймой здоровой ткани — и регионарных лимфоузлов: печёночно-двенадцатиперстной связки, вдоль общей печёночной артерии и позади головки поджелудочной железы; для точной стадии исследуют не менее шести узлов. Если пузырь ещё не удалён, его удаляют единым блоком с печенью, не вскрывая, чтобы опухолевые клетки не попали в брюшную полость.

Желчный проток удаляют не всегда, а лишь когда опухоль есть в крае пузырного протока или переходит на него; тогда отток желчи восстанавливают через петлю тонкой кишки. При более распространённых опухолях объём резекции печени увеличивают.

Когда расположение опухоли и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После резекции ложа пузыря без удаления желчного протока восстановление обычно быстрее, чем после больших резекций печени; после реконструкции желчных протоков пребывание в стационаре дольше.

После радикальной операции обычно обсуждают адъювантную химиотерапию; её схему определяет онколог по гистологическому заключению.

Наблюдение

Первые годы КТ или МРТ и онкомаркеры выполняют регулярно, каждые несколько месяцев, дальше реже; график определяет врач. О тревожных признаках — желтухе, боли, потере веса, увеличении живота — стоит сообщить врачу, не дожидаясь планового обследования.

Что взять на консультацию

• гистологическое заключение удалённого пузыря с глубиной прорастания и состоянием края пузырного протока;
• блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• выписку и протокол первой операции: открытая или лапароскопическая, вскрывался ли пузырь;
• диски КТ или МРТ и протоколы, УЗИ до операции;
• онкомаркеры CA 19-9, РЭА, биохимический анализ крови.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».