Рак сигмовидной кишки

Почему опухоли сигмовидной кишки часто выявляют поздно

Сигмовидная кишка — предпоследний отдел толстой кишки, S-образная петля между нисходящей ободочной и прямой кишкой. Просвет здесь уже, чем в правых отделах, а кишечное содержимое более плотное. Поэтому опухоль, которая растёт по окружности стенки, постепенно превращает этот участок в узкое кольцо.

Ранние изменения долго не дают боли: кишка растягивается и компенсирует сужение, а кровь в небольшом количестве смешивается с калом и остаётся незамеченной. Жалобы появляются тогда, когда просвет уже существенно сужен, — и у части пациентов первым проявлением болезни становится острая кишечная непроходимость.

Большинство таких опухолей вырастает из полипов в течение лет. Именно поэтому своевременная колоноскопия меняет не только прогноз, но и объём вмешательства: удалённый полип не требует резекции кишки. Об этом — на странице колоректальный рак.

Какие симптомы даёт рак сигмовидной кишки

Самые частые жалобы связаны с нарушением прохождения кишечного содержимого через суженный участок:

• изменение привычного ритма стула: запоры, чередующиеся с поносами;
• кровь или слизь в кале, тёмные сгустки, смешанные с каловыми массами;
• схваткообразная боль в левой нижней части живота, которая усиливается после еды;
• вздутие, урчание, ощущение неполного опорожнения;
• кал в виде узкой ленты;
• анемия, слабость, потеря веса без явной причины.

Ни один из этих признаков не принадлежит только раку: так же проявляются дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника и геморрой. Отличить их без осмотра кишки невозможно, поэтому кровь в кале или стойкое изменение стула — повод для колоноскопии, а не для самолечения.

Отдельно о непроходимости: резкая боль, вздутие, отсутствие стула и газов, рвота — это ургентная ситуация, с которой обращаются немедленно, а не ждут плановой консультации.

Какие обследования нужны до решения

Объём операции планируют не по самому факту опухоли, а по её расположению и распространению:

• Колоноскопия с биопсией — подтверждает диагноз гистологически и позволяет осмотреть всю толстую кишку: у части пациентов опухолей оказывается несколько. Если из-за сужения аппарат не проходит дальше, остальную кишку осматривают после операции.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием — базовое исследование: распространение опухоли за пределы стенки, состояние лимфоузлов, метастазы в печени и лёгких.
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — исходный уровень для контроля в динамике, а не способ установить диагноз.
• Исследование опухоли на дефицит системы репарации ДНК (MMR/MSI) — по биопсийному материалу; результат влияет на дальнейшее лечение и на необходимость генетического консультирования.
• МРТ печени с контрастированием — когда на КТ есть очаги, которые требуют уточнения.

МРТ малого таза, обязательная при раке прямой кишки, для сигмовидной кишки рутинно не нужна: опухоль лежит выше и за пределами мезоректальной фасции.

Когда операция возможна

При раке сигмовидной кишки без отдалённых метастазов операция возможна в большинстве случаев, и именно она является основным методом лечения. Вопрос обычно не в том, оперировать ли, а в том, в каком объёме и в какие сроки:

• Локализованная опухоль без осложнений — плановая резекция поражённого участка с лимфодиссекцией; это самый частый сценарий.
• Опухоль, прорастающая в соседние органы — мочевой пузырь, тонкую кишку, брюшную стенку, у женщин матку или придатки: вмешательство расширяют и удаляют поражённые участки единым блоком.
• Осложнённая опухоль — непроходимость, перфорация, кровотечение: сначала снимают угрозу для жизни; иногда радикальную резекцию удаётся выполнить сразу, иногда — вторым этапом.
• Опухоль с метастазами в печени — операция остаётся возможной, если очаги в печени можно удалить; последовательность определяет консилиум. Подробнее — на странице метастазы колоректального рака в печени.

Стома при плановой операции на сигмовидной кишке нужна редко: кишку обычно сшивают сразу. Риск того, что анастомоз не заживёт, выше при ургентных вмешательствах, у истощённых пациентов и при плохом кровоснабжении концов кишки — в таких случаях хирург может сознательно выбрать временную стому, чтобы не рисковать заживлением шва.

Если оперировать сразу нельзя

Самые частые ситуации, когда радикальную операцию откладывают:

• острая кишечная непроходимость — нужно сначала разгрузить кишку. Это делают либо установкой стента через колоноскоп, либо выведением стомы, реже — ургентной резекцией; после стабилизации состояния и подготовки кишки выполняют плановую резекцию в полном объёме;
• перфорация опухоли с перитонитом — ургентная операция по жизненным показаниям, объём которой диктует состояние брюшной полости, а не онкологический план;
• тяжёлые сопутствующие заболевания — время на кардиологическую подготовку, коррекцию анемии и белкового обмена уменьшает риск осложнений;
• распространённый процесс — когда метастазы пока нельзя удалить, лечение начинают с химиотерапии, а вопрос об операции пересматривают после контрольного обследования.

Заключение «неоперабельно», сделанное полгода назад, не описывает сегодняшнюю ситуацию: после химиотерапии часть случаев становится операбельной, поэтому решение пересматривают на актуальных по дате снимках.

Как выполняется операция

Стандартный объём — резекция сигмовидной кишки: удаляют поражённый участок с отступом в пределах здоровых тканей, вместе с брыжейкой и лимфоузлами, которые отходят от питающего сосуда. Лимфоузлы удаляют не «на всякий случай»: именно их исследование под микроскопом определяет стадию и необходимость химиотерапии после операции. Когда опухоль расположена на границе с нисходящей ободочной кишкой, объём расширяют до левосторонней гемиколэктомии.

Ключевое для качества вмешательства — удаление опухоли в пределах неповреждённой мезоколической плоскости, без рассечения ткани рядом с опухолью. Далее концы кишки соединяют анастомозом: аппаратным или ручным, в зависимости от анатомии и состояния тканей.

Когда расположение опухоли, её размеры и перенесённые операции это позволяют, вмешательство выполняют лапароскопически — через несколько проколов. При левосторонних резекциях этот доступ применяют часто; окончательно его выбирают до операции по данным КТ и состоянию пациента, а части пациентов нужна открытая операция.

При синхронных метастазах в печени, если объём обоих вмешательств это позволяет, кишку и печень оперируют одномоментно; иначе — последовательно, в порядке, который определяет консилиум.

Восстановление после операции

Ведение после операции — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее восстановление питания, контролируемое обезболивание. Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма операции и доступа — после лапароскопического вмешательства она обычно короче.

Первые недели кишка работает нестабильно: стул учащается или, наоборот, задерживается, бывает вздутие. Это ожидаемо после резекции и проходит по мере адаптации; помогают дробное питание и достаточное питьё. Резкая боль, лихорадка или прекращение отхождения газов в этот период — повод немедленно обратиться к врачу, а не ждать планового осмотра.

Нужна ли химиотерапия после операции, решают по окончательному гистологическому заключению: по стадии, состоянию лимфоузлов, неблагоприятным признакам в опухоли и результату MMR/MSI, с учётом общего состояния пациента. Схему и сроки определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Наблюдение после операции

После радикальной операции нужен регулярный контроль: осмотр, РЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза и колоноскопия. График определяет врач — он зависит от стадии и дальнейшего лечения, а в первые годы контроль чаще. Если до операции кишку не удалось осмотреть полностью из-за сужения, колоноскопию выполняют вскоре после выздоровления.

Самые частые места возвращения болезни — печень и лёгкие. Выявленный вовремя одиночный очаг у части пациентов тоже подлежит хирургическому лечению, и повторные вмешательства — отдельное направление моей практики.

Что взять на консультацию

• диски КТ, а при наличии МРТ — именно диски с изображениями, а не только текстовые заключения;
• протокол колоноскопии с описанием расположения опухоли и расстояния от анального края;
• гистологическое заключение, а при наличии — блоки и стёкла и результат исследования MMR/MSI;
• выписки о перенесённых операциях и схемах химиотерапии с указанием количества курсов;
• свежие анализы крови, в частности общий анализ и РЭА.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».