Рак шлунка

Чому виникає рак шлунка

Головний чинник ризику — інфекція Helicobacter pylori: тривале запалення слизової поступово переходить в атрофічний гастрит і кишкову метаплазію, на тлі яких може розвинутися рак. Тому виявлену інфекцію лікують, а людям з атрофією чи метаплазією рекомендують регулярну гастроскопію. Ризик також підвищують куріння, надлишок солоної та копченої їжі, алкоголь, перенесена раніше операція на шлунку.

Невелика частина випадків спадкова: дифузний рак шлунка при мутації гена CDH1, синдром Лінча, сімейний аденоматозний поліпоз. На спадковість вказують рак шлунка в кількох родичів або в молодому віці — тоді доцільна генетична консультація для пацієнта і його родини.

Чи є симптоми

На ранніх стадіях симптомів зазвичай немає, а перші скарги схожі на звичайний гастрит: важкість після їжі, швидке насичення, печія, зниження апетиту. Насторожувати мають схуднення без причини, анемія, чорний дьогтеподібний стілець, блювання після їжі та утруднене ковтання, якщо пухлина розташована біля входу в шлунок.

Ці ознаки не доводять, що це рак, але вони — привід зробити гастроскопію, а не лікувати «гастрит» місяцями навмання.

Які обстеження потрібні

• Гастроскопія з множинною біопсією — підтверджує діагноз і показує точне розташування пухлини щодо входу й виходу шлунка.
• Гістологічний висновок із біомаркерами: тип пухлини, HER2, мікросателітна нестабільність (MSI/dMMR), PD-L1, Claudin 18.2. Від них залежить, які препарати можуть бути ефективними.
• КТ грудної клітки, черевної порожнини й малого таза з контрастуванням — оцінка поширення на лімфовузли, печінку, легені, очеревину.
• Ендоскопічне УЗД — у сумнівних випадках, щоб уточнити глибину проростання; відбір для ендоскопічного видалення ґрунтується насамперед на експертній ендоскопії.
• Діагностична лапароскопія зі змивами з черевної порожнини — перед радикальним лікуванням пухлин, що проросли в м'язовий шар і глибше: вона знаходить дрібні вогнища на очеревині, яких не видно на КТ.
• ПЕТ-КТ — за показаннями, коли КТ залишає сумніви.
• Аналізи крові, оцінка харчового статусу, серця й легень — перед великою операцією.

Коли операція можлива

Ранній рак, обмежений слизовою оболонкою, — невеликий, без виразки, без ознак ураження лімфовузлів і з гістологічними критеріями низького ризику — видаляють ендоскопічно — методом дисекції в підслизовому шарі (ESD). Шлунок при цьому зберігається. Якщо в препараті виявляють ознаки вищого ризику, потрібна операція.

Коли пухлина проросла в м'язовий шар і глибше або уражені лімфовузли, а віддалених метастазів немає, стандартом є періопераційне лікування: кілька курсів хіміотерапії до операції, гастректомія з лімфодисекцією і завершення хіміотерапії після неї. Хіміотерапія до операції зменшує пухлину та знищує мікрометастази, які не видно на обстеженнях. Останніми роками для частини пацієнтів обговорюють додавання імунотерапії — це вирішує онколог. Пухлини ранніх стадій без ознак ураження лімфовузлів зазвичай оперують одразу.

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах чи поширенні на очеревину основою лікування стає медикаментозна терапія, а при тяжкому загальному стані — підтримувальне лікування. Її підбирають за біомаркерами: при HER2-позитивній пухлині додають таргетний препарат проти HER2, при Claudin 18.2-позитивній — препарат проти Claudin 18.2, при високому PD-L1 чи MSI — імунотерапію. Якщо пухлина звужує вихід зі шлунка чи кровоточить, прохідність відновлюють стентом або обхідним анастомозом, кровотечу зупиняють ендоскопічно чи променевою терапією.

Рідко, у ретельно відібраних пацієнтів із доброю відповіддю на лікування, консиліум обговорює можливість операції; це не стандартний шлях.

Як виконується операція

Обсяг залежить від розташування пухлини та її гістологічного типу. При пухлинах нижньої частини шлунка виконують субтотальну (дистальну) гастректомію — видаляють більшу частину шлунка, залишаючи верхню. Коли субтотальна резекція не дає змоги видалити пухлину з достатнім запасом — найчастіше при пухлинах верхньої й середньої третини та дифузному типі раку, що поширюється стінкою непомітно, — видаляють шлунок повністю — тотальна гастректомія. За сумніву в чистоті країв їх перевіряють терміновим гістологічним дослідженням під час операції.

Обов'язкова частина радикальної операції — лімфодисекція D2: видалення лімфовузлів навколо шлунка і вздовж його артерій. Для точної стадії досліджують щонайменше 16 лімфовузлів. Прохідність відновлюють з'єднанням стравоходу чи залишку шлунка з тонкою кишкою; після тотальної гастректомії — зазвичай за Ру.

Коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Пити дозволяють рано, їжу вводять поступово.

Без шлунка чи з його залишком їдять часто і невеликими порціями, 5–6 разів на день. Може виникати демпінг-синдром — слабкість, серцебиття, пітливість після солодкої чи рясної їжі; його коригують режимом харчування. Після тотальної гастректомії вітамін B12 не засвоюється з їжі, тому його вводять довічно; також контролюють рівень заліза, кальцію та вітаміну D. Вага зазвичай знижується в перші місяці, тому корисна консультація дієтолога.

Спостереження

Після лікування регулярно оцінюють самопочуття, вагу, харчування й аналізи крові; КТ виконують за графіком, який визначає лікар, і позачергово — при нових скаргах. Після ендоскопічного видалення раннього раку контрольні гастроскопії обов'язкові, бо в залишеній слизовій може з'явитися нова пухлина.

Що взяти на консультацію

• протокол гастроскопії з описом розташування пухлини, за можливості — фото;
• гістологічний висновок і результати біомаркерів (HER2, MSI/MMR, PD-L1, Claudin 18.2), якщо вже є;
• блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• диски КТ і протоколи, результати ендоскопічного УЗД і ПЕТ-КТ, якщо виконувались;
• загальний і біохімічний аналізи крові, виписки про попереднє лікування.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».