Рак прямої кишки

Чим рак прямої кишки відрізняється від раку інших відділів кишки

Пряма кишка — останні 12–15 см товстої кишки. Вона лежить у вузькому кістковому тазу, а поруч — сечовий міхур, простата або піхва, нерви, які керують сечовипусканням і статевою функцією, і замикальний апарат — сфінктер. Навколо кишки розташована жирова клітковина з лімфовузлами, мезоректум, обмежена власною фасцією. Саме в цю клітковину пухлина поширюється насамперед.

Через це рак прямої кишки лікують інакше, ніж рак ободової кишки: операція технічно складніша, ризик місцевого рецидиву вищий, тому частіше застосовують променеву терапію до операції, а питання про збереження сфінктера вирішують окремо для кожного пацієнта.

Пухлини умовно поділяють за висотою: нижньоампулярні — поблизу анального каналу, середньоампулярні та верхньоампулярні — ближче до сигмоподібної кишки. Що нижче пухлина, то більше значення мають променева терапія до операції й техніка збереження сфінктера; верхні пухлини за тактикою наближаються до раку ободової кишки.

Які симптоми дає рак прямої кишки

На ранній стадії скарг часто немає — пухлину виявляють під час колоноскопії, зробленої з іншого приводу або профілактично. Коли пухлина росте, з'являються:

• домішки крові в калі — часто червоної, яку легко прийняти за геморой;
• зміна звичного ритму випорожнень: закрепи, що чергуються з проносами;
• відчуття неповного спорожнення, часті хибні позиви;
• кал у вигляді вузької стрічки, домішки слизу;
• біль у крижах або промежині — ознака, що потребує невідкладного обстеження;
• анемія, слабкість, втрата ваги без явної причини.

Жодна з цих ознак не є специфічною: кров у калі справді частіше дає геморой або тріщина. Проте відрізнити ці стани від пухлини без огляду кишки неможливо, тому кровотеча з прямої кишки — привід для огляду лікаря й обстеження кишки, а не для лікування «гемороя» наосліп.

Які обстеження потрібні до рішення

Ні операцію, ні променеву терапію не планують за одним висновком колоноскопії. Потрібні:

• Колоноскопія з біопсією — гістологічне підтвердження діагнозу й огляд усієї товстої кишки, бо пухлин може бути кілька.
• МРТ малого таза з високою роздільністю — ключове дослідження при раку прямої кишки. Воно показує глибину проростання пухлини, орієнтовний стан лімфовузлів, відстань до фасції мезоректуму й до сфінктера. Саме за МРТ вирішують, чи потрібна променева терапія до операції і чи можливе збереження сфінктера.
• КТ органів грудної та черевної порожнини з контрастуванням — щоб виключити віддалені метастази, насамперед у печінці й легенях.
• Пальцеве дослідження, а за потреби ректоскопія — уточнюють відстань від пухлини до анального краю, від якої залежить вибір операції.
• Раково-ембріональний антиген (РЕА) — вихідний рівень для контролю в динаміці, а не для встановлення діагнозу.
• Дослідження пухлини на дефіцит системи репарації ДНК (MMR/MSI) — за біопсією; у частини пацієнтів цей результат змінює план лікування.

ПЕТ-КТ і ендоректальне УЗД призначають не всім: перше — коли дані КТ неоднозначні, друге — при невеликих пухлинах, коли розглядають місцеве видалення без резекції кишки.

Коли операція можлива

При раку прямої кишки без віддалених метастазів операція можлива в більшості випадків. Питання зазвичай не в тому, чи оперувати, а в тому, коли і в якому обсязі. За результатами МРТ і консиліуму виділяють три ситуації:

• Рання пухлина (T1), яка не вийшла за межі підслизового шару і має сприятливі ознаки за гістологією: у частини пацієнтів можливе місцеве видалення через анальний канал без резекції кишки — за суворими критеріями і з обов'язковим спостереженням.
• Пухлина в межах стінки кишки або з незначним виходом за неї, без загрози для фасції мезоректуму: у частини таких пацієнтів, насамперед при пухлинах середнього та верхнього відділів, операцію виконують одразу; для нижньоампулярних пухлин, що вийшли за межі стінки, зазвичай спершу променева терапія. Вибір робить консиліум за МРТ.
• Місцево поширена пухлина — вона близько підходить до фасції мезоректуму, глибоко проростає стінку кишки, має множинне ураження лімфовузлів за МРТ або розташована низько із загрозою для сфінктера: консиліум зазвичай призначає спершу променеву або хіміопроменеву терапію, у частини пацієнтів разом із хіміотерапією, і лише потім операцію.

Чи вдасться зберегти сфінктер, вирішує не діагноз, а відстань від нижнього краю пухлини до замикального апарату й те, як пухлина відповіла на попереднє лікування. Постійна колостома потрібна тоді, коли пухлина проростає сфінктер або лежить так низько, що видалити її в межах здорових тканин, зберігши функцію утримання, неможливо.

Метастази в печінці самі по собі не виключають операцію: якщо їх можна видалити, кишку й печінку оперують одномоментно або послідовно. Про це — на сторінці метастази колоректального раку в печінці.

Якщо оперувати одразу не можна

Часто це не відмова від операції, а її відтермінування на час іншого лікування. Типові ситуації:

• місцево поширена пухлина — курс променевої або хіміопроменевої терапії, після нього повторна МРТ; строк операції визначають за схемою лікування й відповіддю пухлини;
• кишкова непрохідність або кровотеча на момент діагнозу — спершу знімають загрозу: виводять розвантажувальну стому або, при пухлинах верхніх відділів, встановлюють стент, а далі лікують за планом;
• віддалені метастази — послідовність втручань на кишці й печінці або легенях визначає консиліум;
• дефіцит системи репарації ДНК у місцево поширеній пухлині — у таких пацієнтів консиліум розглядає імунотерапію до операції; це нова опція, доступність якої залежить від препарату й закладу, а після неї питання про втручання переглядають.

Окрема ситуація — коли після променевої терапії пухлина перестає визначатися при пальцевому дослідженні, на МРТ і при ендоскопії. Тоді на консиліумі обговорюють тактику активного спостереження замість негайної операції: з частими оглядами, МРТ і ендоскопією за жорстким графіком. Це не скасування операції, а її відкладення під контролем: у частини пацієнтів пухлина з'являється знову, здебільшого в перші два роки, і тоді оперують. Така тактика підходить не всім і потребує дисципліни пацієнта.

Як виконується операція

Стандарт операції при пухлинах середньо- та нижньоампулярного відділу — тотальна мезоректумектомія: кишку з пухлиною видаляють єдиним блоком разом із мезоректумом у межах його власної фасції. Саме ця техніка, а не «широкий відступ» по кишці, знижує ризик місцевого рецидиву. Для верхньоампулярних пухлин мезоректум видаляють частково, з достатнім відступом нижче пухлини.

Під час виділення кишки зберігають автономні нерви таза — від цього залежить, як після операції працюватимуть сечовий міхур і статева функція. Це вимагає роботи під збільшенням і чіткого бачення анатомічних шарів.

Коли розташування пухлини, будова таза й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів. Збільшене зображення з камери допомагає бачити нерви й межі фасції в глибині вузького таза, а відновлення після такого доступу зазвичай коротше. Доступ обирають за розмірами пухлини, будовою таза, попередніми операціями й станом пацієнта; частині пацієнтів потрібна відкрита операція.

Далі — залежно від висоти пухлини:

• низька передня резекція — кишку зшивають апаратним анастомозом, сфінктер зберігається. При низькому анастомозі, особливо після променевої терапії, на кілька місяців виводять тимчасову ілеостому: вона відводить кишковий вміст від анастомозу на час загоєння і зменшує наслідки його можливої неспроможності; потім її закривають окремою невеликою операцією;
• черевно-промежинна екстирпація — коли пухлина проростає сфінктер або зберегти функцію утримання неможливо: кишку видаляють разом із замикальним апаратом і формують постійну колостому.

При синхронних метастазах у печінці, якщо обсяг обох втручань це дозволяє, кишку й печінку оперують одномоментно, зокрема лапароскопічно; інакше — послідовно.

Відновлення після операції

Ведення після операції — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення. Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції та доступу — після лапароскопічного втручання вона зазвичай коротша.

Після низької резекції кишка деякий час працює інакше: позиви частіші, випорожнення дробне, буває важко відрізнити гази від калу. Це очікуваний стан після видалення прямої кишки, у більшості пацієнтів він поступово зменшується протягом першого-другого року, у частини зберігається довше; йому допомагають режим харчування, тренування м'язів таза й за потреби препарати. Про це варто знати заздалегідь, а не дізнаватися після операції.

Якщо виведено стому, ще в стаціонарі пацієнта вчать доглядати за нею; тимчасову ілеостому закривають після контролю анастомозу. Чи потрібна хіміотерапія після операції, вирішують за стадією, гістологічним висновком видаленої пухлини й лімфовузлів та попереднім лікуванням; схему визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Спостереження після операції

Після операції потрібен регулярний контроль: РЕА, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза, колоноскопія, за показаннями — МРТ малого таза. Графік визначає лікар — він залежить від стадії, попереднього лікування й обсягу операції; у перші роки контроль частіший. Для пацієнтів, які обрали активне спостереження без операції, огляди, МРТ і ендоскопія проводяться значно частіше.

Рецидив може бути місцевим, у тазу, або віддаленим — у печінці чи легенях. У частині випадків він теж підлягає хірургічному лікуванню, і повторні втручання після нерадикальних операцій — окремий напрям моєї практики.

Що взяти на консультацію

• диски МРТ малого таза та КТ — саме диски із зображеннями, а не тільки текстові висновки;
• протокол колоноскопії з описом відстані пухлини від анального краю;
• гістологічний висновок, а за наявності — блоки та скельця і результат дослідження MMR/MSI;
• виписки про попереднє лікування: дози й дати променевої терапії, схеми хіміотерапії з кількістю курсів, протоколи попередніх операцій;
• свіжі аналізи крові, зокрема загальний аналіз і РЕА.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».