Рак сигмоподібної кишки

Чому пухлини сигмоподібної кишки часто виявляють пізно

Сигмоподібна кишка — передостанній відділ товстої кишки, S-подібна петля між низхідною ободовою та прямою кишкою. Просвіт тут вужчий, ніж у правих відділах, а кишковий вміст уже щільний. Тому пухлина, яка росте по колу стінки, поступово перетворює цю ділянку на вузьке кільце.

Ранні зміни довго не дають болю: кишка розтягується й компенсує звуження, а кров у невеликій кількості змішується з калом і залишається непоміченою. Скарги з'являються тоді, коли просвіт уже суттєво звужений, — і в частини пацієнтів першим проявом хвороби стає гостра кишкова непрохідність.

Більшість таких пухлин виростає з поліпів упродовж років. Саме тому вчасна колоноскопія змінює не лише прогноз, а й обсяг втручання: видалений поліп не потребує резекції кишки. Про це — на сторінці колоректальний рак.

Які симптоми дає рак сигмоподібної кишки

Найчастіші скарги пов'язані з порушенням проходження кишкового вмісту через звужену ділянку:

• зміна звичного ритму випорожнень: закрепи, що чергуються з проносами;
• кров або слиз у калі, темні згустки, змішані з каловими масами;
• переймоподібний біль у лівій нижній частині живота, який посилюється після їжі;
• здуття, бурчання, відчуття неповного спорожнення;
• кал у вигляді вузької стрічки;
• анемія, слабкість, втрата ваги без явної причини.

Жодна з цих ознак не належить лише раку: так само проявляються дивертикулярна хвороба, запальні захворювання кишківника й геморой. Відрізнити їх без огляду кишки неможливо, тому кров у калі чи стійка зміна випорожнень — привід для колоноскопії, а не для самолікування.

Окремо про непрохідність: різкий біль, здуття, відсутність випорожнень і газів, блювання — це ургентна ситуація, з якою звертаються негайно, а не чекають планової консультації.

Які обстеження потрібні до рішення

Обсяг операції планують не за самим фактом пухлини, а за її розташуванням і поширенням:

• Колоноскопія з біопсією — підтверджує діагноз гістологічно й дозволяє оглянути всю товсту кишку: у частини пацієнтів пухлин виявляється кілька. Якщо через звуження апарат не проходить далі, решту кишки оглядають після операції.
• КТ органів грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастуванням — базове дослідження: поширення пухлини за межі стінки, стан лімфовузлів, метастази в печінці й легенях.
• Раково-ембріональний антиген (РЕА) — вихідний рівень для контролю в динаміці, а не спосіб встановити діагноз.
• Дослідження пухлини на дефіцит системи репарації ДНК (MMR/MSI) — за біопсійним матеріалом; результат впливає на подальше лікування й на потребу в генетичному консультуванні.
• МРТ печінки з контрастуванням — коли на КТ є вогнища, які потребують уточнення.

МРТ малого таза, обов'язкова при раку прямої кишки, для сигмоподібної кишки рутинно не потрібна: пухлина лежить вище й поза межами мезоректальної фасції.

Коли операція можлива

При раку сигмоподібної кишки без віддалених метастазів операція можлива в більшості випадків, і саме вона є основним методом лікування. Питання зазвичай не в тому, чи оперувати, а в тому, в якому обсязі та в які терміни:

• Локалізована пухлина без ускладнень — планова резекція ураженої ділянки з лімфодисекцією; це найчастіший сценарій.
• Пухлина, що проростає в сусідні органи — сечовий міхур, тонку кишку, черевну стінку, у жінок матку чи придатки: втручання розширюють і видаляють уражені ділянки єдиним блоком.
• Ускладнена пухлина — непрохідність, перфорація, кровотеча: спершу знімають загрозу для життя; іноді радикальну резекцію вдається виконати одразу, іноді — другим етапом.
• Пухлина з метастазами в печінці — операція лишається можливою, якщо вогнища в печінці можна видалити; послідовність визначає консиліум. Детальніше — на сторінці метастази колоректального раку в печінці.

Стома при плановій операції на сигмоподібній кишці потрібна рідко: кишку зазвичай зшивають одразу. Ризик, що анастомоз не загоїться, вищий при ургентних втручаннях, у виснажених пацієнтів і за поганого кровопостачання кінців кишки — у таких випадках хірург може свідомо обрати тимчасову стому, щоб не ризикувати загоєнням шва.

Якщо оперувати одразу не можна

Найчастіші ситуації, коли радикальну операцію відкладають:

• гостра кишкова непрохідність — потрібно спершу розвантажити кишку. Це роблять або встановленням стента через колоноскоп, або виведенням стоми, рідше — ургентною резекцією; після стабілізації стану й підготовки кишки виконують планову резекцію в повному обсязі;
• перфорація пухлини з перитонітом — ургентна операція за життєвими показаннями, обсяг якої диктує стан черевної порожнини, а не онкологічний план;
• тяжкі супутні захворювання — час на кардіологічну підготовку, корекцію анемії та білкового обміну зменшує ризик ускладнень;
• поширений процес — коли метастази поки не можна видалити, лікування починають із хіміотерапії, а питання про операцію переглядають після контрольного обстеження.

Висновок «неоперабельно», зроблений пів року тому, не описує сьогоднішню ситуацію: після хіміотерапії частина випадків стає операбельною, тому рішення переглядають на актуальних за датою знімках.

Як виконується операція

Стандартний обсяг — резекція сигмоподібної кишки: видаляють уражену ділянку з відступом у межах здорових тканин, разом із брижею та лімфовузлами, які відходять від живильної судини. Лімфовузли видаляють не «про всяк випадок»: саме їх дослідження під мікроскопом визначає стадію й потребу в хіміотерапії після операції. Коли пухлина розташована на межі з низхідною ободовою кишкою, обсяг розширюють до лівобічної геміколектомії.

Ключове для якості втручання — видалення пухлини в межах неушкодженої мезоколічної площини, без розтину тканини поруч із пухлиною. Далі кінці кишки з'єднують анастомозом: апаратним або ручним, залежно від анатомії й стану тканин.

Коли розташування пухлини, її розміри та попередні операції це дозволяють, втручання виконують лапароскопічно — через кілька проколів. При лівобічних резекціях цей доступ застосовують часто; остаточно його обирають до операції за даними КТ і станом пацієнта, а частині пацієнтів потрібна відкрита операція.

При синхронних метастазах у печінці, якщо обсяг обох втручань це дозволяє, кишку й печінку оперують одномоментно; інакше — послідовно, у порядку, який визначає консиліум.

Відновлення після операції

Ведення після операції — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення. Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції та доступу — після лапароскопічного втручання вона зазвичай коротша.

Перші тижні кишка працює нестабільно: випорожнення частішають або, навпаки, затримуються, буває здуття. Це очікувано після резекції й минає в міру адаптації; допомагають дробове харчування й достатнє питво. Різкий біль, лихоманка чи припинення відходження газів у цей період — привід негайно звернутися до лікаря, а не чекати планового огляду.

Чи потрібна хіміотерапія після операції, вирішують за остаточним гістологічним висновком: за стадією, станом лімфовузлів, несприятливими ознаками в пухлині та результатом MMR/MSI, з урахуванням загального стану пацієнта. Схему й терміни визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Спостереження після операції

Після радикальної операції потрібен регулярний контроль: огляд, РЕА, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза та колоноскопія. Графік визначає лікар — він залежить від стадії й подальшого лікування, а в перші роки контроль частіший. Якщо до операції кишку не вдалося оглянути повністю через звуження, колоноскопію виконують невдовзі після одужання.

Найчастіші місця повернення хвороби — печінка й легені. Виявлений вчасно поодинокий осередок у частини пацієнтів теж підлягає хірургічному лікуванню, і повторні втручання — окремий напрям моєї практики.

Що взяти на консультацію

• диски КТ, а за наявності МРТ — саме диски із зображеннями, а не тільки текстові висновки;
• протокол колоноскопії з описом розташування пухлини й відстані від анального краю;
• гістологічний висновок, а за наявності — блоки та скельця і результат дослідження MMR/MSI;
• виписки про попередні операції та схеми хіміотерапії із зазначенням кількості курсів;
• свіжі аналізи крові, зокрема загальний аналіз і РЕА.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».