Рак ободової (товстої) кишки

Чим відрізняється рак правих і лівих відділів

Ободова кишка включає сліпу, висхідну, поперечну, низхідну та сигмоподібну — про пухлини сигмоподібної кишки є окрема сторінка. Умовна межа між правими й лівими відділами проходить у поперечній кишці: приблизно там, де її проксимальні дві третини переходять у дистальну третину. По обидва боки від цієї межі пухлини відрізняються не лише розташуванням.

Праві відділи мають широкий просвіт, а кишковий вміст тут рідкий. Пухлина може вирости великою, не перекриваючи прохід, і замість закрепів дати приховану крововтрату — хоча біль і навіть непрохідність тут теж можливі. Тому в частини таких пацієнтів першою знаходять залізодефіцитну анемію зі слабкістю й задишкою при навантаженні, а джерело кровотечі шукають уже потім.

Ліві відділи вужчі, вміст у них щільніший, тому пухлина раніше заявляє про себе порушенням випорожнень і домішками крові в калі.

Відрізняються й біологічні властивості пухлин: у правих відділах частіше виявляють дефіцит системи репарації ДНК. Сам собою цей результат лікування не визначає — його враховують разом зі стадією, факторами ризику та іншими характеристиками пухлини. Тому сторона ураження — не деталь для хірурга, а частина вихідних даних для плану лікування.

Які симптоми дає рак ободової кишки

Скарги залежать від відділу, у якому росте пухлина:

• слабкість, задишка, блідість — прояви анемії; при пухлинах правих відділів це часто перший сигнал;
• зміна звичного ритму випорожнень: закрепи, що чергуються з проносами;
• кров у калі: при правобічних пухлинах вона частіше прихована й проявляється анемією;
• тупий або переймоподібний біль у животі, здуття, бурчання;
• втрата ваги й апетиту без явної причини;
• намацуване утворення в животі — рідкий, але важливий симптом.

Жодна з цих ознак не належить лише раку. Проте залізодефіцитна анемія в дорослого без очевидної причини — привід оглянути кишку, а не просто призначити препарати заліза: саме на цьому етапі пухлину правих відділів нерідко й знаходять.

Які обстеження потрібні до рішення

• Колоноскопія з біопсією — підтверджує діагноз гістологічно й дозволяє оглянути всю товсту кишку. Це важливо: у частини пацієнтів пухлин виявляється кілька, і від цього залежить обсяг операції.
• КТ органів грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастуванням — поширення пухлини за межі стінки, стан лімфовузлів, метастази в печінці й легенях.
• Раково-ембріональний антиген (РЕА) — вихідний рівень для контролю в динаміці, а не спосіб встановити діагноз.
• Дослідження пухлини на дефіцит системи репарації ДНК (MMR/MSI) — виконують усім: результат має прогностичне значення, враховується при виборі лікування після операції і може вказати на спадковий синдром.
• КТ-колонографія — коли через пухлину колоноскоп не проходить, а оглянути решту кишки до операції потрібно.

Якщо пухлина розташована в правих відділах і виявлена на тлі анемії, до операції також оцінюють ступінь крововтрати й за потреби коригують її — це впливає на переносимість втручання.

Коли операція можлива

При раку ободової кишки без віддалених метастазів операція можлива в більшості випадків і залишається основним методом лікування. Обсяг визначає відділ, у якому лежить пухлина, і те, які лімфовузли до нього відносяться:

• Локалізована пухлина без ускладнень — планова резекція відповідного відділу разом із брижею та лімфовузлами; найчастіший сценарій.
• Пухлина, що проростає в сусідні органи чи черевну стінку — втручання розширюють і видаляють уражені структури єдиним блоком.
• Ускладнена пухлина — непрохідність, перфорація, кровотеча: спершу знімають загрозу для життя; іноді радикальну резекцію вдається виконати одразу, іноді — другим етапом.
• Пухлина з метастазами в печінці — операція лишається можливою, якщо всі вогнища можна видалити повністю, залишиться достатньо функціонуючої печінки й немає непереборного поширення за її межі; послідовність втручань визначає консиліум. Детальніше — на сторінці метастази колоректального раку в печінці.

Стома при плановій операції на ободовій кишці потрібна рідко: кінці кишки зазвичай з'єднують одразу. Її виводять переважно в ургентних ситуаціях або тоді, коли стан тканин не дає впевненості в загоєнні шва.

Якщо оперувати одразу не можна

• гостра непрохідність — кишку спершу розвантажують: стомою, ургентною резекцією, а при частині лівобічних обструкцій — стентом через колоноскоп; вибір залежить від рівня перешкоди й наявного досвіду, а планову операцію в повному обсязі виконують після стабілізації;
• тяжка анемія й виснаження — корекція показників крові й харчування перед операцією зменшує ризик ускладнень; доцільність і тривалість такої підготовки визначають індивідуально, з огляду на терміновість втручання;
• перфорація з перитонітом — ургентна операція за життєвими показаннями;
• поширений процес — коли метастази поки не можна видалити, починають із хіміотерапії, а питання про операцію переглядають після контрольного обстеження.

Висновок «неоперабельно», зроблений пів року тому, не описує сьогоднішню ситуацію: після хіміотерапії частина випадків стає операбельною, тому рішення переглядають на актуальних за датою знімках.

Як виконується операція

Обсяг резекції визначає не розмір пухлини, а її розташування й судинно-лімфатичний басейн, місцеве поширення та можливість видалити все в межах здорових тканин: разом із ділянкою кишки видаляють брижу з лімфовузлами, які збирають лімфу саме від цього відділу. Тому операції називаються за відділами:

• правобічна геміколектомія — зазвичай при пухлинах сліпої та висхідної кишки; після неї з'єднують термінальний відділ тонкої кишки з поперечною ободовою (ілеоколічний анастомоз);
• розширена правобічна геміколектомія — коли пухлина розташована в печінковому згині або правій частині поперечної кишки; тонку кишку з'єднують уже з лівою частиною ободової;
• резекція поперечної ободової кишки — при пухлинах її середньої частини; залежно від судинної анатомії обсяг може бути й ширшим, до розширеної геміколектомії;
• лівобічна геміколектомія — при пухлинах селезінкового згину та низхідної кишки; зазвичай з'єднують поперечну кишку з сигмоподібною. Остаточний тип резекції й реконструкції обирають за розташуванням пухлини та її судинно-лімфатичним басейном.

Ключове для якості втручання — видалити пухлину в межах неушкодженої мезоколічної площини, з адекватним контролем живильних судин і регіонарною лімфодисекцією. Точність стадіювання залежить не від довжини видаленого відрізка кишки, а від адекватності резекції, кількості досліджених лімфовузлів і якості патоморфологічного дослідження.

Коли розташування й розміри пухлини та попередні операції це дозволяють, втручання виконують лапароскопічно — через кілька проколів. При операціях на ободовій кишці цей доступ застосовують часто; остаточно його обирають до операції за даними КТ і станом пацієнта, а частині пацієнтів потрібна відкрита операція.

Відновлення після операції

Ведення після операції — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє відновлення харчування, контрольоване знеболення. Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції та доступу — після лапароскопічного втручання вона зазвичай коротша.

Після правобічної геміколектомії випорожнення перші тижні частіші й рідші за консистенцією: товста кишка стала коротшою, а разом із нею видаляють і кінцевий відділ тонкої — тому змінюється і всмоктування води, і обмін жовчних кислот. Це очікувано й поступово вирівнюється; допомагають дробове харчування й достатнє питво. Різкий біль, лихоманка чи припинення відходження газів у цей період — привід негайно звернутися до лікаря.

Чи потрібна хіміотерапія після операції, вирішують за остаточним гістологічним висновком: за стадією, станом лімфовузлів, несприятливими ознаками в пухлині та результатом MMR/MSI, з урахуванням загального стану пацієнта. Схему й терміни визначає клінічний онколог разом із хірургом.

Спостереження після операції

Після радикальної операції потрібен регулярний контроль: огляд, РЕА, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза та колоноскопія. Графік визначає лікар — він залежить від стадії й подальшого лікування, а в перші роки контроль частіший. Якщо до операції кишку не вдалося оглянути повністю, завершальну колоноскопію виконують після одужання — строк визначає лікар, залежно від того, чому огляд не був повним.

Окреме питання — спадковість. Дефіцит системи репарації ДНК у пухлині сам собою ще не означає спадкового синдрому: спершу виконують додаткові тести в пухлині, і вже за їх результатом, віком пацієнта та сімейною історією вирішують, чи потрібне генетичне консультування. Від його результату залежить і спостереження за пацієнтом, і обстеження його родичів.

Найчастіші місця повернення хвороби — печінка й легені. Виявлений вчасно поодинокий осередок у частини пацієнтів теж підлягає хірургічному лікуванню, і повторні втручання — окремий напрям моєї практики.

Що взяти на консультацію

• диски КТ, а за наявності МРТ — саме диски із зображеннями, а не тільки текстові висновки;
• протокол колоноскопії з описом відділу, у якому розташована пухлина;
• гістологічний висновок, а за наявності — блоки та скельця і результат дослідження MMR/MSI;
• виписки про попередні операції та схеми хіміотерапії із зазначенням кількості курсів;
• свіжі аналізи крові, зокрема загальний аналіз, показники заліза й РЕА.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».