Предопухолевые заболевания толстой кишки

Что относится к предопухолевым заболеваниям

Не каждый полип опасен: у мелких гиперпластических полипов в сигмовидной и прямой кишке риск перерождения очень низкий. Предопухолевыми считают те образования, из которых может развиться рак:

• аденомы — тубулярные, тубуло-ворсинчатые и ворсинчатые; риск перерождения выше у крупных аденом, с ворсинчатым строением и дисплазией высокой степени;
• зубчатые образования — сессильные зубчатые поражения и традиционные зубчатые аденомы; часто плоские, расположены в правых отделах, и их легко пропустить при колоноскопии;
• латерально распространяющиеся опухоли — не отдельный гистологический тип, а форма роста: плоские образования, которые распространяются вдоль стенки кишки и могут занимать несколько сантиметров;
• наследственные полипозы — прежде всего семейный аденоматозный полипоз: в толстой кишке вырастают сотни и тысячи аденом, и без лечения рак развивается почти неизбежно.

Отдельно стоит синдром Линча — наследственная предрасположенность к раку кишки и других органов. Полипов при нём немного, но перерождение может происходить быстрее, поэтому после генетического подтверждения нужна специальная программа колоноскопического контроля.

Есть ли симптомы

Как правило — нет. Большинство полипов не болит и не мешает опорожнению кишки, поэтому их находят при колоноскопии: скрининговой или назначенной по другому поводу. Крупные образования могут давать примеси крови или слизи в кале, изменение ритма стула, а скрытое кровотечение — железодефицитную анемию.

Положительный тест кала на скрытую кровь — повод для колоноскопии, даже если вы чувствуете себя хорошо. Отсутствие жалоб ничего не говорит об отсутствии полипов.

Какие обследования нужны

• Полная колоноскопия с качественной подготовкой кишки — осмотр до слепой кишки; при плохой подготовке мелкие и плоские образования легко пропустить, и исследование приходится повторять.
• Оценка образования эндоскопистом — размер, форма, расположение, рисунок поверхности в режиме усиленного осмотра: именно по этим признакам подозревают рак и решают, каким способом удалять.
• Гистологическое исследование — после удаления полип исследуют полностью. Брать ли биопсию из крупного образования перед плановым эндоскопическим удалением, решает эндоскопист: лишняя биопсия может вызвать рубцевание и затруднить удаление.
• КТ, а при образованиях прямой кишки — МРТ малого таза — если есть подозрение на рак или он подтверждён.

При подозрении на наследственный полипоз или синдром Линча к плану добавляют генетическую консультацию — от неё зависит объём операции и обследование родственников.

Когда достаточно эндоскопического удаления

Большинство полипов удаляют во время колоноскопии, без разрезов. Мелкие — петлёй, крупные плоские — методом эндоскопической резекции слизистой (EMR), а образования с подозрением на поверхностную инвазию — единым блоком (в том числе методом эндоскопической подслизистой диссекции, ESD), чтобы патоморфолог мог оценить края.

В опытных эндоскопических центрах многие даже крупные доброкачественные образования после экспертной оценки удаляют эндоскопически. Поэтому если операцию предлагают только из-за размера полипа, стоит получить мнение такого центра: резекция кишки — более крупное вмешательство с большим риском, чем эндоскопическое удаление.

Операция нужна, когда:

• есть признаки глубокой инвазии в стенку кишки, при которых эндоскопическое удаление не будет радикальным;
• образование не удаётся безопасно удалить эндоскопически из-за расположения, размеров или рубцов после предыдущих попыток;
• в уже удалённом полипе выявили рак с неблагоприятными признаками — об этом ниже;
• диагностирован семейный аденоматозный полипоз или другой синдром, при котором полипов слишком много для эндоскопического контроля.

Когда в полипе нашли рак

Бывает, что полип удалили эндоскопически, а гистология показала рак, проросший в подслизистый слой. Тогда главный вопрос — могла ли опухоль дать метастазы в лимфоузлы, которые эндоскоп не удаляет. Ответ даёт подробное патоморфологическое заключение:

• удалена ли опухоль полностью: есть ли она в крае резекции, в том числе глубоком, или ближе к нему, чем допустимо;
• степень дифференцировки опухоли;
• есть ли опухоль в лимфатических или кровеносных сосудах;
• глубина инвазии в подслизистый слой и выраженность опухолевого «почкования» (budding).

Если неблагоприятных признаков нет и полип удалён единым блоком с чистыми краями, часто достаточно наблюдения. Если они есть — обсуждают хирургическую резекцию соответствующего отдела кишки с лимфоузлами, как при раке, взвешивая риск поражения лимфоузлов против риска самой операции и состояния пациента. Если полип удаляли по частям, оценить края невозможно, и решение принимают с учётом этого. Окончательную тактику определяет консилиум.

Как выполняется операция

Когда рак подтверждён — в том числе в уже удалённом полипе — или обоснованно подозревается, объём такой же, как при раке: удаляют участок кишки вместе с брыжейкой и лимфоузлами. Если же образование считают доброкачественным, но удалить его эндоскопически невозможно, объём определяют индивидуально: скрытый инвазивный рак до полного гистологического исследования исключить нельзя, а лимфоузлы нужны для точного стадирования. Место образования перед операцией часто отмечают эндоскопически специальной краской, чтобы найти его во время вмешательства.

При семейном аденоматозном полипозе операция профилактическая: толстую кишку удаляют до того, как полипы переродятся. Удаляют ободочную кишку с соединением тонкой кишки с прямой (илеоректальный анастомоз) или выполняют проктоколэктомию — удаление ободочной и прямой кишки с формированием резервуара из тонкой кишки, соединённого с анальным каналом. Выбор зависит от поражения прямой кишки, генетического варианта, возраста и возможности дальнейшего контроля. Срок операции определяют индивидуально, по количеству и размерам полипов.

Когда расположение образования и перенесённые операции это позволяют, вмешательство выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Восстановление после операции

После эндоскопического удаления большинство пациентов возвращается к привычной жизни за несколько дней; риск осложнений — кровотечения и перфорации — зависит от размера, расположения и метода удаления, и о тревожных признаках (кровь в кале, боль в животе, лихорадка) нужно сообщить врачу сразу.

После резекции кишки ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее восстановление питания, контролируемое обезболивание. После удаления всей толстой кишки при полипозе стул становится чаще; организм адаптируется постепенно, в течение месяцев, и в этом помогают питание и медикаментозная коррекция.

Наблюдение

Нужна ли контрольная колоноскопия и когда, зависит от количества, размеров и гистологического строения образований и качества первого осмотра: после удаления крупного полипа по частям ранний контроль назначают, чтобы не пропустить остаток, а после мелких низкорисковых аденом части пациентов достаточно вернуться к обычному скринингу. График определяет врач.

При семейном аденоматозном полипозе наблюдение пожизненное: после операции контролируют оставленную прямую кишку или резервуар, а также двенадцатиперстную кишку, где тоже образуются аденомы, — при верхней эндоскопии осматривают и большой сосочек. Родственникам пациента предлагают генетическую консультацию и тестирование на выявленный в семье вариант.

Что взять на консультацию

• протокол колоноскопии с описанием и, по возможности, фото образования;
• гистологическое заключение удалённого полипа — с краями, степенью дифференцировки, инвазией в сосуды и глубиной инвазии, если в нём нашли рак;
• блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• диски КТ или МРТ, если их уже делали;
• сведения о раке и полипах в семье — кто, в каком возрасте, какая локализация.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».