Метастази в печінці при інших пухлинах

Чому метастази потрапляють у печінку

Печінка фільтрує великий об'єм крові. Від шлунка, підшлункової залози й кишки кров іде до неї через ворітну вену, тому пухлини травної системи метастазують сюди насамперед. Пухлини інших органів — молочної залози, нирки, легені, меланома — потрапляють у печінку із загальним кровотоком, і в них метастази в печінці часто поєднуються з ураженням інших органів. Виняток — меланома ока: вона нерідко дає ізольовані метастази саме в печінку.

Метастаз — це клітини первинної пухлини, а не рак печінки, тому й лікують його за правилами тієї пухлини, з якої він походить. Метастази колоректального раку мають окремі, найкраще вивчені правила — про них сторінка метастази колоректального раку в печінці. Первинна пухлина самої печінки описана на сторінці рак печінки.

Чи є симптоми

Здебільшого метастази знаходять на контрольних КТ, МРТ чи УЗД під час лікування або спостереження після нього, коли скарг ще немає. Великі або численні вогнища можуть давати тяжкість у правому підребер'ї, слабкість, втрату ваги, жовтяницю.

Нейроендокринні пухлини інколи виробляють гормони, і метастази в печінці спричиняють гормональні симптоми. При пухлинах тонкої кишки це найчастіше карциноїдний синдром — напади почервоніння обличчя, пронос, інколи утруднене дихання; пухлини підшлункової залози можуть давати інші гормональні синдроми. У таких пацієнтів операція може бути корисною не лише для контролю пухлини, а й для зменшення цих симптомів.

Які обстеження потрібні

• КТ грудної клітки, черевної порожнини й малого таза з контрастуванням — щоб оцінити, чи обмежена хвороба печінкою.
• МРТ печінки з гепатоспецифічним контрастом — показує дрібні вогнища, які КТ пропускає; від кількості вогнищ залежить план операції.
• ПЕТ-КТ — за показаннями, щоб знайти поширення поза печінкою; при нейроендокринних пухлинах — ПЕТ-КТ з міченими аналогами соматостатину, а при високому ступені злоякісності — також ПЕТ-КТ з ФДГ.
• Біопсія — коли неясно, чи це метастаз, первинна пухлина печінки або друга пухлина іншого органа; від відповіді залежить лікування.
• Гістологія первинної пухлини — тип, ступінь злоякісності, при нейроендокринних пухлинах — індекс Ki-67; для частини пухлин — молекулярні маркери, які визначають вибір препаратів.
• Волюметрія та аналізи функції печінки — якщо обговорюється велика резекція.

Коли операція можлива

Єдиного правила для всіх пухлин немає, але рішення спирається на спільні умови:

• первинна пухлина видалена або контрольована;
• поза печінкою хвороби немає або вона обмежена й контрольована;
• усі метастази можна видалити повністю, зберігши достатньо печінки;
• якщо пацієнт отримує медикаментозне лікування, хвороба на ньому не прогресує: при багатьох пухлинах операцію обговорюють після кількох місяців терапії, коли видно, як поводиться хвороба, а при добре диференційованих нейроендокринних пухлинах резекцію часто розглядають одразу;
• стан пацієнта дозволяє велику операцію.

Найбільше даних на користь операції — при нейроендокринних пухлинах: при резектабельних метастазах добре диференційованих пухлин резекцію рекомендують, а в частині випадків видаляють більшу частину вогнищ, щоб зменшити гормональні симптоми. При гастроінтестинальних стромальних пухлинах операцію поєднують із таргетною терапією. При раку нирки, раку молочної залози з добрим і стійким ефектом лікування та при меланомі, зокрема меланомі ока, резекцію розглядають вибірково. При метастазах раку шлунка операцію розглядають лише для окремих пацієнтів з поодинокими вогнищами після медикаментозного лікування, переважно в межах клінічних досліджень; при метастазах раку підшлункової залози резекцію печінки поза клінічними дослідженнями зазвичай не виконують.

Якщо оперувати зараз не можна

Для більшості пацієнтів основою лікування залишається медикаментозна терапія, підібрана за типом пухлини: хіміотерапія, гормональна, таргетна чи імунотерапія. Якщо на ній хвороба стабілізується або вогнища зменшуються, питання операції повертається на наступних контрольних знімках.

Для невеликих поодиноких вогнищ замість резекції або разом із нею можна застосувати абляцію. При нейроендокринних пухлинах, коли вогнищ багато, використовують також емболізацію печінкових артерій і, якщо пухлина має рецептори соматостатину, радіонуклідну терапію. Остаточну тактику визначає консиліум разом з онкологом, який веде основне лікування.

Як виконується операція

Обсяг визначають за кількістю, розміром і розташуванням вогнищ. Якщо це дозволяє розташування, перевагу надають паренхімозберігальним резекціям — видаленню вогнищ з облямівкою здорової тканини замість великої частини печінки: так більше печінки залишається працювати, а при появі нових метастазів зберігається можливість повторного втручання.

Під час операції печінку досліджують ультразвуковим датчиком, щоб знайти вогнища, не видимі на знімках. Дрібні глибокі вогнища можна зруйнувати абляцією під час того самого втручання. Якщо первинна пухлина ще не видалена — наприклад, нейроендокринна пухлина тонкої кишки чи підшлункової залози, — обговорюють одномоментну або етапну операцію.

Коли розташування вогнищ і обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після паренхімозберігальної чи лапароскопічної резекції відновлення зазвичай швидше, ніж після великої відкритої операції. Здорова печінка відновлює об'єм за кілька тижнів.

Медикаментозне лікування після операції відновлюють або продовжують за рішенням онколога — з огляду на тип пухлини й попередню терапію.

Спостереження

Після резекції метастазів ризик нових вогнищ залишається, тому потрібні регулярні КТ або МРТ і контроль маркерів, якщо вони інформативні для цієї пухлини. Графік залежить від типу пухлини й визначається разом з онкологом.

Нові метастази в печінці після операції — не завжди кінець хірургічних можливостей: частині пацієнтів виконують повторну резекцію або абляцію, якщо умови, описані вище, знову виконуються.

Що взяти на консультацію

• диски КТ, МРТ або ПЕТ-КТ і протоколи — останні та попередні, щоб бачити динаміку;
• гістологічний та імуногістохімічний висновки первинної пухлини, для нейроендокринних пухлин — з індексом Ki-67;
• виписки про операцію на первинній пухлині;
• схеми й дати медикаментозного лікування та висновки онколога про його ефект;
• аналізи крові й маркери, якщо їх визначали.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».