Всегда ли нужен стент перед операцией?

Нет. При раке головки поджелудочной железы, если операцию можно выполнить в ближайшее время, предоперационное дренирование рутинно не рекомендуют. Его выполняют при холангите, выраженной желтухе с зудом, когда операцию откладывают или перед ней планируют химиотерапию. При опухолях ворот печени перед большой резекцией дренирование обычно необходимо.

Почему КТ лучше сделать до установки стента?

Стент и воспаление вокруг него искажают картину, из-за чего труднее оценить размер опухоли и её связь с сосудами. От этого зависит, можно ли опухоль удалить, поэтому качественные снимки до дренирования очень ценны.

Чем отличается пластиковый стент от металлического?

Металлический стент шире и дольше остаётся проходимым, поэтому его чаще выбирают, когда опухоль удалить нельзя или перед операцией планируют химиотерапию. Пластиковый дешевле, но закупоривается быстрее и требует плановой замены.

Желтуха вернулась после стентирования. Что делать?

Обратиться к врачу без промедления, особенно если есть лихорадка или озноб: скорее всего, стент закупорился или сместился. Его заменяют или прочищают, а при признаках холангита назначают антибиотики.

Можно ли начинать химиотерапию при желтухе?

Обычно сначала восстанавливают отток желчи и ждут снижения билирубина: многие препараты выводятся печенью, и при высоком билирубине их назначать опасно. Когда именно можно начинать лечение, определяет онколог.

Механическая желтуха при опухолях: стент, дренаж или операция

Механическая желтуха возникает, когда опухоль перекрывает желчные протоки и желчь не может попасть в кишку. Это не отдельная болезнь, а следствие опухоли поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря или метастазов. Восстановление оттока желчи часто становится первым этапом лечения: оно уменьшает зуд, лечит холангит, если он возник, позволяет безопасно провести химиотерапию, а части пациентов — подготовиться к операции. Но спешка со стентом до полного обследования может осложнить дальнейшее лечение, поэтому порядок шагов важен.

Онкохирург Екатерина Валихновская во время лапароскопической операции — Лапароскопический этап операции: свет в операционной приглушён, потому что хирург работает по изображению с камеры на мониторе.

Почему опухоль вызывает желтуху

Желчь образуется в печени и по протокам оттекает в двенадцатиперстную кишку. Если на этом пути возникает препятствие, желчь накапливается, протоки расширяются, а билирубин попадает в кровь. Самые частые опухолевые причины:

рак головки поджелудочной железы — опухоль сдавливает конечный отдел общего желчного протока;
холангиокарцинома — особенно опухоль ворот печени или общего желчного протока;
рак большого дуоденального сосочка — места, где проток впадает в кишку;
рак желчного пузыря, проросший в протоки;
метастазы, сдавливающие протоки в воротах печени, — в лимфоузлах или в самой печени.

От уровня препятствия зависит всё дальнейшее: низкое, у кишки, обычно устраняют эндоскопически, а высокое, в воротах печени, — сложнее и часто через прокол кожи.

Есть ли симптомы

Типичные признаки — пожелтение кожи и белков глаз, тёмная моча, светлый кал и зуд кожи, который иногда появляется раньше самой желтухи. При опухолях желтуха часто нарастает постепенно и без боли, в отличие от камней, которые обычно дают приступы боли.

Лихорадка с ознобом на фоне желтухи может означать холангит — инфекцию желчных протоков. Это неотложное состояние: нужны антибиотики и срочное восстановление оттока желчи, поэтому с такими симптомами обращаются в больницу сразу, не дожидаясь плановой консультации.

Какие обследования нужны

УЗИ — первый шаг: расширенные протоки подтверждают, что желтуха механическая, а не связана с болезнью самой печени.
КТ с контрастированием по панкреатическому протоколу и/или МРТ с МР-холангиографией — определяют причину, уровень препятствия и можно ли удалить опухоль. Их желательно сделать до установки стента: стент искажает картину и затрудняет оценку распространения опухоли.
Эндоскопическая ультрасонография — детально показывает опухоль головки поджелудочной железы и сосочка, позволяет взять биопсию.
Биохимический анализ крови — билирубин, печёночные ферменты, показатели свёртывания, которые при длительной желтухе нарушаются.
Онкомаркер CA 19-9 — информативен после уменьшения желтухи, потому что застой желчи сам его повышает.

Когда возможна радикальная операция

Если опухоль можно удалить, операция является основным лечением, а восстановление оттока желчи — подготовкой к ней. Нужен ли дренаж перед операцией, решают индивидуально. При раке головки поджелудочной железы, если операцию можно выполнить в ближайшее время, рутинное предоперационное дренирование не рекомендуют: оно добавляет риск осложнений. Дренаж нужен при холангите, выраженной желтухе с зудом, когда операцию приходится отложить или перед ней планируют химиотерапию.

При опухолях ворот печени перед большой резекцией дренирование обычно необходимо, и дренируют ту часть печени, которая останется после операции. Поэтому решение о том, куда ставить дренаж, лучше принимать вместе с хирургом, который будет оперировать.

Если опухоль удалить нельзя

Тогда цель — надёжно восстановить отток желчи, чтобы пациент мог получать химиотерапию и как можно дольше жить без желтухи и зуда. Когда неоперабельность подтверждена хирургом, для этого обычно устанавливают металлический стент: он проходим дольше, чем пластиковый, и реже требует замены. При химиотерапии это особенно важно, потому что многие препараты можно назначать только при нормальном или близком к норме билирубине.

Если опухоль сужает ещё и двенадцатиперстную кишку, её проходимость восстанавливают стентом или обходным соединением желудка с кишкой. Окончательную тактику определяет консилиум.

Как восстанавливают отток желчи

Отток восстанавливают тремя основными способами. Эндоскопически (ЭРХПГ) — через рот и двенадцатиперстную кишку в проток проводят стент; это основной метод при низком препятствии. Через прокол кожи под контролем УЗИ и рентгена — дренаж устанавливают непосредственно в протоки печени; чаще при высоких препятствиях или когда эндоскопический доступ невозможен. Под контролем эндоскопической ультрасонографии — в опытных центрах, когда обычная ЭРХПГ не удалась. Эти вмешательства выполняют эндоскописты и интервенционные радиологи; мы организуем этот этап и вместе с ними определяем, какой доступ и какой стент подходят с учётом будущей операции.

Радикальная операция зависит от причины: при раке головки поджелудочной железы, дистального протока или сосочка — панкреатодуоденальная резекция, при опухоли ворот печени — удаление протоков с частью печени, при раке желчного пузыря, вызвавшем желтуху, — если операция вообще возможна, резекция печени большего объёма с удалением желчных протоков и лимфоузлов; желтуха при раке пузыря чаще свидетельствует о распространённой опухоли. Хирургическое обходное соединение протока с кишкой сегодня выполняют редко — когда стент установить невозможно или когда во время операции опухоль оказалась неоперабельной.

Стент — не лечение опухоли, а подготовка к нему. Поэтому я прошу, если это возможно, показать снимки хирургу ещё до дренирования: так легче выбрать правильный доступ и не осложнить будущую операцию.

Онкохирург Екатерина Валихновская

Восстановление после дренирования или операции

После эндоскопического стентирования большинство пациентов восстанавливается быстро; желтуха и зуд уменьшаются постепенно, в течение дней и недель. После дренирования через кожу какое-то время остаётся наружная трубка; за ней ухаживают дома по инструкции, а позже её часто заменяют на внутренний стент.

После радикальной операции ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание.

Наблюдение

Стент со временем может закупориться. Возвращение желтухи, зуда, потемнение мочи или лихорадка — признаки, с которыми нужно обратиться к врачу сразу: закупоренный стент заменяют или прочищают. Пластиковые стенты планово меняют через несколько месяцев, металлические служат дольше.

Во время химиотерапии регулярно контролируют билирубин и печёночные показатели. После радикальной операции наблюдение определяется типом опухоли.

Что взять на консультацию

диски КТ или МРТ и протоколы — особенно те, что сделаны до установки стента или дренажа;
протоколы ЭРХПГ, дренирования, эндоскопической ультрасонографии;
биохимический анализ крови с билирубином и печёночными ферментами — последний и предыдущие;
онкомаркер CA 19-9;
цитологические или гистологические заключения, если брали биопсию;
выписки из больниц.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».