Опухоли двенадцатиперстной кишки

Почему возникают опухоли ДПК

Самые частые опухоли — аденомы: доброкачественные разрастания слизистой, которые за годы могут переродиться в рак. Большинство из них возникает без явной причины, но при семейном аденоматозном полипозе аденомы ДПК и сосочка со временем появляются у большинства пациентов, поэтому таким людям нужна регулярная гастроскопия с осмотром сосочка.

Злокачественные опухоли — аденокарцинома ДПК и рак большого дуоденального сосочка. Также в ДПК встречаются нейроэндокринные опухоли и стромальные опухоли (ГИСО), а из доброкачественных — липомы и гамартомы бруннеровых желёз, которые обычно не требуют удаления.

Есть ли симптомы

Небольшие аденомы и опухоли симптомов не дают. Опухоль сосочка может перекрыть отток желчи: появляется желтуха — часто без боли, — тёмная моча, светлый кал, зуд кожи; иногда первое проявление — острый панкреатит. Крупные опухоли кровоточат, что проявляется анемией или чёрным стулом, или сужают просвет кишки, вызывая рвоту после еды.

Если появилась желтуха, сначала нужно выяснить её причину, а отток желчи восстанавливают по показаниям — об этом страница механическая желтуха при опухолях.

Какие обследования нужны

• Гастроскопия с биопсией, а для оценки сосочка — осмотр дуоденоскопом с боковой оптикой: обычный эндоскоп сосочек хорошо не показывает.
• Эндоскопическое УЗИ — глубина прорастания стенки, распространение опухоли сосочка в желчный и панкреатический протоки, состояние лимфоузлов.
• КТ брюшной полости с контрастированием и МРТ с МРХПГ — оценка протоков, поджелудочной железы, сосудов, лимфоузлов и печени; для злокачественных опухолей — также КТ грудной клетки.
• Онкомаркер CA 19-9 и биохимический анализ крови с билирубином — при подозрении на злокачественную опухоль или желтуху.
• Колоноскопия — при выявлении аденомы ДПК, если её раньше не выполняли.

Биопсия аденомы не всегда выявляет рак, который уже есть в её глубине, поэтому окончательное заключение даёт гистология всей удалённой опухоли.

Когда операция возможна

Аденомы вне сосочка без признаков глубокого прорастания удаляют эндоскопически — чаще всего петлёй; диссекцию в подслизистом слое выполняют только в экспертных центрах. Аденомы сосочка без распространения в протоки или с небольшим распространением удаляют эндоскопической папиллэктомией, обычно со стентированием протока поджелудочной железы. Стенка ДПК тонкая, и риск осложнений здесь выше, чем в желудке или толстой кишке, поэтому такие вмешательства выполняют в опытных центрах.

Операцию рекомендуют, когда опухоль невозможно безопасно удалить эндоскопически, когда аденома сосочка распространяется в протоки более чем на 2 см, а также при раке — при условии, что нет отдалённых метастазов, а магистральные сосуды не поражены настолько, чтобы сделать невозможным радикальное удаление.

Если оперировать сейчас нельзя

При отдалённых метастазах основой лечения становится химиотерапия. Если опухоль перекрывает желчный проток, отток желчи восстанавливают стентом; если сужает просвет ДПК — стентом в кишке или обходным анастомозом между желудком и тонкой кишкой, чтобы пациент мог есть.

При местнораспространённых опухолях, когда радикальное удаление сомнительно, сначала может быть проведена химиотерапия, после которой консилиум возвращается к вопросу операции.

Как выполняется операция

Объём зависит от расположения опухоли. Небольшую доброкачественную опухоль, которую не удалось удалить эндоскопически, иногда иссекают через разрез стенки ДПК — трансдуоденальное иссечение, а при иссечении сосочка — с восстановлением устья протоков. Опухоли нижней горизонтальной и восходящей частей ДПК, удалённые от сосочка, удаляют сегментарной резекцией ДПК — без вмешательства на поджелудочной железе.

При раке сосочка и прилегающего участка ДПК, а также при крупных аденомах, распространённых в протоки, выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операцию Уиппла): удаление ДПК, головки поджелудочной железы, конечной части желчного протока и желчного пузыря с лимфоузлами. После этого проток поджелудочной железы, желчный проток и желудок соединяют с петлёй тонкой кишки.

Восстановление после операции

После эндоскопического удаления пациента обычно выписывают через несколько дней. После сегментарной резекции или трансдуоденального иссечения восстановление похоже на обычную операцию на кишке. Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS).

Панкреатодуоденальная резекция — большая операция с более длительным пребыванием в стационаре; основной риск — несостоятельность соединения поджелудочной железы с кишкой. После неё часто нужны ферментные препараты во время еды, а уровень глюкозы крови контролируют у всех пациентов. После резекции по поводу рака обсуждают адъювантную химиотерапию; её схему определяет онколог.

Наблюдение

После эндоскопического удаления аденомы контрольные осмотры обязательны: первый — через несколько месяцев, далее по графику, потому что аденомы могут рецидивировать на месте удаления. При полипозе гастроскопию выполняют пожизненно. После операции по поводу рака КТ и CA 19-9 выполняют регулярно; график определяет врач.

Что взять на консультацию

• протоколы гастроскопии и эндоскопического УЗИ с описанием расположения опухоли относительно сосочка, по возможности — фото;
• гистологическое заключение; блоки и стёкла — для пересмотра в другой лаборатории;
• диски КТ или МРТ с МРХПГ и протоколы;
• биохимический анализ крови с билирубином, CA 19-9;
• протокол и выписку, если уже установлен стент или была попытка эндоскопического удаления.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».