Рак печінки

Чому виникає гепатоцелюлярна карцинома

Ця пухлина росте з клітин самої печінки — гепатоцитів. Найважливіший чинник ризику — цироз, тобто заміщення тканини печінки рубцевою незалежно від причини. До цирозу й раку ведуть:

• хронічні вірусні гепатити B і C; при гепатиті B рак може виникнути й без цирозу;
• алкогольна хвороба печінки;
• метаболічно асоційована жирова хвороба печінки — на тлі ожиріння, цукрового діабету 2 типу, порушень обміну ліпідів; її частка серед причин зростає, і рак при ній теж може виникнути без цирозу;
• рідші причини — гемохроматоз, аутоімунні та інші хронічні захворювання печінки.

Рак печінки часто плутають з метастазами в печінці. Це різні хвороби: метастази — це клітини пухлини іншого органа, найчастіше кишки, і лікують їх за іншими правилами. Про них — на сторінках метастази колоректального раку в печінці та метастази в печінці при інших пухлинах. Пухлину з жовчних проток усередині печінки теж розглядають окремо — це внутрішньопечінкова холангіокарцинома.

Чи є симптоми

На ранніх стадіях — зазвичай ні. Невелика пухлина не болить і не порушує роботу печінки, тому її знаходять під час УЗД — планового контролю при цирозі або обстеження з іншого приводу. Пізніше можуть з'явитися тяжкість чи біль у правому підребер'ї, втрата ваги, слабкість, збільшення живота через асцит, жовтяниця.

У людей із цирозом погіршення стану нерідко пояснюють самим цирозом, і пухлину помічають пізно. Тому людям із цирозом, а також пацієнтам із хронічним гепатитом B, у яких гепатолог оцінює ризик як підвищений, рекомендують регулярне УЗД печінки — зазвичай раз на шість місяців, за потреби разом з аналізом на альфа-фетопротеїн. Мета цього контролю — знайти пухлину, поки її ще можна видалити або зруйнувати.

Які обстеження потрібні

• КТ або МРТ печінки з контрастуванням у кількох фазах — основне дослідження. У пацієнта з цирозом типова картина вузла розміром від 1 см на такому знімку часто дозволяє встановити діагноз без біопсії.
• Біопсія — коли картина нетипова або пухлина виникла в печінці без цирозу: тоді без гістології діагноз не ставлять.
• Оцінка функції печінки — аналізи крові (білірубін, альбумін, показники згортання), шкали Child-Pugh і MELD; за потреби — спеціальні функціональні тести.
• Ознаки портальної гіпертензії — варикозне розширення вен стравоходу за даними ендоскопії, кількість тромбоцитів, розмір селезінки. Від них значною мірою залежить, чи безпечна резекція.
• Волюметрія — розрахунок за КТ, скільки печінки залишиться після операції.
• Альфа-фетопротеїн — маркер, який допомагає в діагностиці та подальшому контролі, хоча нормальний рівень пухлини не виключає.
• КТ грудної клітки — щоб виключити поширення за межі печінки.

Коли операція можлива

Для резекції мають збігтися три умови: пухлина обмежена печінкою, функція печінки збережена, а тканини, що залишиться, досить для життя. При здоровій печінці можна видалити більшу її частину, ніж при цирозі: цирозна печінка відновлюється гірше, і надто великий обсяг резекції загрожує печінковою недостатністю.

Найкращі кандидати на резекцію — пацієнти з одиночною пухлиною, без цирозу або з компенсованим цирозом без вираженої портальної гіпертензії. Розмір сам собою не завжди перешкода: великі одиночні пухлини в здоровій печінці теж видаляють, якщо дозволяють судини й обсяг залишку.

Невеликі пухлини — зазвичай до 2–3 см — можна також зруйнувати абляцією: через прокол під контролем УЗД чи КТ, або під час лапароскопії. При пухлинах до 2 см абляцію розглядають як рівноцінну альтернативу резекції, при 2–3 см — як один із варіантів, і вибір між ними залежить від розташування вузла й стану печінки.

Якщо резекція неможлива

Відмова від резекції не означає, що лікування немає. Варіанти залежать від стадії, функції печінки й загального стану:

• трансплантація печінки — для частини пацієнтів із цирозом і невеликою кількістю невеликих пухлин вона усуває водночас і рак, і хвору печінку; показання визначає трансплантаційний центр, а до пересадки пухлину часто контролюють абляцією чи емболізацією;
• абляція — при невеликих вузлах, зокрема коли резекція протипоказана через стан печінки;
• хіміоемболізація та інші внутрішньоартеріальні методи — при кількох вузлах у печінці без поширення за її межі, за збереженої функції печінки й без проростання пухлини у великі судини: препарат вводять безпосередньо в артерії, що живлять пухлину;
• медикаментозне лікування — імунотерапія в поєднанні з антиангіогенним препаратом або з другим імунопрепаратом, а за протипоказань до неї — таргетні препарати; його призначають при поширеній пухлині або коли місцеві методи вичерпано, за достатньо збереженої функції печінки.

Інколи після внутрішньоартеріального чи медикаментозного лікування пухлина зменшується настільки, що питання резекції або трансплантації повертається. Тому рішення переглядають за контрольними знімками, і остаточну тактику визначає консиліум.

Як виконується операція

Обсяг резекції визначають за розташуванням пухлини, її зв'язком із судинами та станом печінки. Коли дозволяють розташування пухлини й стан печінки, можуть обрати анатомічну резекцію — видалення сегмента чи частки, яку живить та сама гілка ворітної вени, що й пухлину: так легше видалити й дрібні вогнища поширення поруч, хоча її перевага над неанатомічною резекцією остаточно не доведена. При цирозі, навпаки, намагаються зберегти якомога більше тканини, і обсяг зважують особливо ретельно.

Під час операції печінку оглядають і досліджують ультразвуковим датчиком, щоб знайти вогнища, не видимі на знімках, і точно визначити межі резекції. Якщо обсяг залишку на межі допустимого, перед операцією можна виконати емболізацію гілки ворітної вени: частина печінки, що залишиться, за кілька тижнів збільшується.

Коли розташування пухлини й обсяг резекції це дозволяють, операцію виконують лапароскопічно — через кілька проколів. У пацієнтів із цирозом це може зменшити частину ускладнень, пов'язаних із великим розрізом.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Перші дні особливо уважно стежать за функцією печінки: білірубіном, згортанням крові, накопиченням рідини в животі. Здорова печінка відновлює об'єм за кілька тижнів; при цирозі відновлення повільніше, і лікування основної хвороби печінки продовжують після операції.

Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу резекції, доступу та стану печінки і визначається індивідуально.

Спостереження

Після резекції чи абляції ризик нової пухлини залишається, бо в печінці, ураженій хронічною хворобою, вона може виникнути знову. Тому контроль тривалий: у перші роки — КТ або МРТ з контрастуванням і альфа-фетопротеїн кожні кілька місяців, далі рідше. Точний графік визначає лікар.

Не менш важливо лікувати причину: противірусна терапія при гепатиті B чи C, відмова від алкоголю, корекція ваги й обміну речовин. Повторну пухлину, знайдену рано, часто можна знову видалити, зруйнувати абляцією або розглянути трансплантацію.

Що взяти на консультацію

• диски КТ або МРТ печінки з контрастуванням і протоколи досліджень;
• аналізи крові: загальний, біохімічний, коагулограма, альфа-фетопротеїн;
• дані про хворобу печінки — гепатит, його лікування, висновки гепатолога;
• протокол ендоскопії стравоходу й шлунка, якщо її робили;
• гістологічний висновок і скельця, якщо була біопсія;
• виписки про попереднє лікування — абляцію, емболізацію, медикаментозну терапію.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».