Знайшли аденому наднирника: оперувати чи спостерігати

Коли утворення в наднирнику видаляють

Операцію зазвичай обговорюють, коли утворення виробляє гормони у надлишку або коли на знімках є підозра на злоякісну пухлину. Рішення ухвалюють після гормонального обстеження й КТ, а не за самим фактом знахідки. Доцільність операції визначають з урахуванням імовірності злоякісності, ступеня надлишку гормонів, віку, загального стану і побажань самої людини^[1]. Операцію зазвичай обговорюють у таких випадках:

• надлишок альдостерону з одного наднирника. Бік визначають не лише за КТ: аденома на знімку не завжди є джерелом гормону, тому зазвичай роблять забір крові з вен обох наднирників. Якщо надлишок однобічний, а людина може й хоче оперуватися, пропонують операцію, інакше призначають ліки, що блокують дію альдостерону^[3];
• явний надлишок кортизолу (синдром Кушинга), коли його джерело — пухлина одного наднирника^[4];
• помірний надлишок кортизолу без явних ознак Кушинга. Його виявляють пробою з 1 мг дексаметазону й підтверджують додатковими аналізами. Операцію обговорюють індивідуально, якщо вже є пов’язані з ним хвороби, наприклад підвищений тиск чи діабет 2 типу^[1];
• підозріла картина на КТ: утворення 4 см і більше, яке водночас неоднорідне або має щільність понад 20 одиниць Гаунсфілда на КТ без контрасту. За такого поєднання ризик злоякісності достатньо високий, щоб операція була звичним вибором^[1]. Інші неоднозначні утворення обговорюють на консиліумі й за потреби дообстежують.

Окремо стоїть феохромоцитома. Це не аденома, а інша пухлина наднирника, яка викидає адреналін і норадреналін. На КТ вона може виглядати схоже, тому, якщо утворення не має типових ознак аденоми, її виключають аналізами на метанефрини. Феохромоцитому видаляють після обов’язкової медикаментозної підготовки^[5].

Коли операція не потрібна

Якщо аденома не виробляє гормонів у надлишку і на КТ виглядає типово доброякісною. Однорідне утворення зі щільністю до 10 одиниць Гаунсфілда включно на КТ без контрасту доброякісне незалежно від розміру, і додаткові знімки йому не потрібні^[1]. Безсимптомне неактивне утворення з одного боку з очевидними доброякісними ознаками зазвичай не оперують^[1].

Це підтверджують і дані спостережень. У метааналізі 32 досліджень простежили 4 121 пацієнта з неактивними аденомами або з помірним надлишком кортизолу, яких вели без операції. Спостереження тривало в середньому понад чотири роки. За цей час утворення збільшилися в середньому на 2 мм, ріст на 10 мм і більше був лише у 2,5% пацієнтів, і в жодного не зареєстрували раку наднирника^[2]. Явний надлишок гормонів з’являвся менш ніж у 0,1% пацієнтів, а помірний надлишок кортизолу — у 4,3% тих, у кого аденома спершу була неактивною^[2].

Це дані про відібраних пацієнтів із неактивними аденомами або помірним надлишком кортизолу, а не про будь-які утворення наднирника, і вони не означають, що ризик дорівнює нулю. Але вони добре пояснюють, чому міжнародна настанова не радить оперувати типову неактивну аденому.

Як спостерігають, якщо не оперують

Залежить від того, що показали КТ і аналізи.

• Типова доброякісна аденома без надлишку гормонів. Повторні знімки не потрібні. Повторювати гормональні аналізи без нових симптомів чи погіршення супутніх хвороб зазвичай не потрібно^[1].
• Неоднозначне утворення, яке поки не оперують. КТ або МРТ повторюють через 6–12 місяців. Якщо утворення виросло більш ніж на 20% і щонайменше на 5 мм, розглядають операцію^[1].
• Помірний надлишок кортизолу. Щороку оцінюють тиск, рівень цукру та інші пов’язані хвороби й лікують їх^[1]. У згаданому метааналізі підвищений тиск, ожиріння й діабет 2 типу в таких пацієнтів частіше розвивалися й погіршувалися, а нові серцево-судинні події спостерігали у 15,5% пацієнтів проти 6,4% при неактивній аденомі^[2].

Чи правда, що до 4 см аденому не чіпають?

Ні, розмір сам по собі нічого не вирішує. Невелика аденома, яка виробляє альдостерон чи кортизол, може потребувати операції. А однорідне утворення зі щільністю до 10 одиниць Гаунсфілда на КТ без контрасту доброякісне незалежно від розміру^[1].

Розмір важливий у поєднанні з іншими ознаками: утворення 4 см і більше, яке водночас неоднорідне або має щільність понад 20 одиниць на КТ без контрасту, вважають достатньо підозрілим для операції^[1]. Лівий чи правий наднирник на показання до операції не впливає.

Хто лікує аденому наднирника

Зазвичай кілька спеціалістів разом. Гормональне обстеження призначає й оцінює ендокринолог, КТ описує рентгенолог, а оперує хірург, який виконує операції на наднирниках. Усі утворення без однозначних доброякісних ознак настанова радить обговорювати на мультидисциплінарному консиліумі^[1].

Без гормонального обстеження операцію на наднирнику не планують: від того, що виробляє пухлина, залежать і показання, і підготовка, і ведення після втручання. Складні випадки, як-от підозру на рак, метастаз у наднирник чи двобічні пухлини, ми розглядаємо на консиліумі.

Як видаляють наднирник і що буває після операції

Здебільшого лапароскопічно, через кілька проколів. Коли це дозволяють особливості пацієнта й пухлини, малоінвазивне видалення рекомендують замість відкритого, бо після нього менше ускладнень. Доступ буває через черевну порожнину або з боку спини^[4]. При підозрі на адренокортикальний рак перевагу зазвичай віддають відкритій операції: пухлину видаляють повністю, не пошкоджуючи її, за потреби одним блоком з навколишніми тканинами^[4]. Такі операції я виконую разом з командою онкохірургів. Як вони проходять, описано на сторінці видалення пухлини наднирника.

Що буває після операції, залежить від того, що виробляла пухлина:

• після видалення пухлини, що виробляла кортизол, другий наднирник може якийсь час працювати слабше. При явному синдромі Кушинга гормон призначають усім на час операції й після неї. При помірному надлишку кортизолу європейська настанова теж радить призначати гормон на час операції, а в досвідчених центрах замість цього можуть визначати потребу в ньому аналізами після операції за умови ретельного контролю. Відміняють гормон лише після підтвердження, що власна функція наднирників відновилася^[1][4];
• після видалення феохромоцитоми радять довічне спостереження, щоб вчасно помітити повернення пухлини^[5];
• лікування альдостеронізму, операцією чи ліками, має на меті краще контролювати тиск і знизити ризик серцево-судинних ускладнень^[3].

Одного здорового наднирника для нормального життя зазвичай достатньо.

Що робити, якщо знайшли аденому наднирника

1. Зберіть знімки й опис щільностіПотрібна КТ без контрасту з щільністю утворення в одиницях Гаунсфілда. Знімки візьміть на диску.
2. Пройдіть гормональне обстеженняЙого призначає й оцінює ендокринолог. Але навіть за нормальних гормонів операцію можуть запропонувати, якщо КТ підозріла.
3. Якщо операцію не радять, дотримуйтеся плану спостереженняІ лікуйте тиск та цукор, особливо при помірному надлишку кортизолу.
4. Якщо операцію радять, покажіть результати хірурговіНадішліть КТ і гормональні аналізи: онлайн-консультація безкоштовна. План лікування обговорюємо з вами після повного обстеження й консиліуму.

Джерела

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M та ін. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1–G42. PMID 37318239
2. Elhassan YS, Alahdab F, Prete A та ін. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171(2):107–116. PMID 31234202
3. Adler GK, Stowasser M, Correa RR та ін. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453–2495. PMID 40658480
4. Yip L, Duh QY, Wachtel H та ін. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surg. 2022;157(10):870–877. PMID 35976622
5. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G та ін. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–1942. PMID 24893135

Стаття довідкова і не замінює консультації: рішення про операцію ухвалюють за вашими знімками й аналізами.