Метастазы в печени при других опухолях

Почему метастазы попадают в печень

Печень фильтрует большой объём крови. От желудка, поджелудочной железы и кишки кровь идёт к ней через воротную вену, поэтому опухоли пищеварительной системы метастазируют сюда в первую очередь. Опухоли других органов — молочной железы, почки, лёгкого, меланома — попадают в печень с общим кровотоком, и у них метастазы в печени часто сочетаются с поражением других органов. Исключение — меланома глаза: она нередко даёт изолированные метастазы именно в печень.

Метастаз — это клетки первичной опухоли, а не рак печени, поэтому и лечат его по правилам той опухоли, из которой он происходит. У метастазов колоректального рака свои, лучше всего изученные правила — о них страница метастазы колоректального рака в печени. Первичная опухоль самой печени описана на странице рак печени.

Есть ли симптомы

Чаще всего метастазы находят на контрольных КТ, МРТ или УЗИ во время лечения или наблюдения после него, когда жалоб ещё нет. Большие или многочисленные очаги могут давать тяжесть в правом подреберье, слабость, потерю веса, желтуху.

Нейроэндокринные опухоли иногда вырабатывают гормоны, и метастазы в печени вызывают гормональные симптомы. При опухолях тонкой кишки это чаще всего карциноидный синдром — приступы покраснения лица, понос, иногда затруднённое дыхание; опухоли поджелудочной железы могут давать другие гормональные синдромы. У таких пациентов операция может быть полезна не только для контроля опухоли, но и для уменьшения этих симптомов.

Какие обследования нужны

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — чтобы оценить, ограничена ли болезнь печенью.
• МРТ печени с гепатоспецифическим контрастом — показывает мелкие очаги, которые КТ пропускает; от количества очагов зависит план операции.
• ПЭТ-КТ — по показаниям, чтобы найти распространение вне печени; при нейроэндокринных опухолях — ПЭТ-КТ с мечеными аналогами соматостатина, а при высокой степени злокачественности — также ПЭТ-КТ с ФДГ.
• Биопсия — когда неясно, метастаз ли это, первичная опухоль печени или вторая опухоль другого органа; от ответа зависит лечение.
• Гистология первичной опухоли — тип, степень злокачественности, при нейроэндокринных опухолях — индекс Ki-67; для части опухолей — молекулярные маркеры, которые определяют выбор препаратов.
• Волюметрия и анализы функции печени — если обсуждается большая резекция.

Когда операция возможна

Единого правила для всех опухолей нет, но решение опирается на общие условия:

• первичная опухоль удалена или контролируется;
• вне печени болезни нет или она ограничена и контролируется;
• все метастазы можно удалить полностью, сохранив достаточно печени;
• если пациент получает лекарственное лечение, болезнь на нём не прогрессирует: при многих опухолях операцию обсуждают после нескольких месяцев терапии, когда видно, как ведёт себя болезнь, а при высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях резекцию часто рассматривают сразу;
• состояние пациента позволяет большую операцию.

Больше всего данных в пользу операции — при нейроэндокринных опухолях: при резектабельных метастазах высокодифференцированных опухолей резекцию рекомендуют, а в части случаев удаляют бо́льшую часть очагов, чтобы уменьшить гормональные симптомы. При гастроинтестинальных стромальных опухолях операцию сочетают с таргетной терапией. При раке почки, раке молочной железы с хорошим и стойким эффектом лечения и при меланоме, в том числе меланоме глаза, резекцию рассматривают избирательно. При метастазах рака желудка операцию рассматривают лишь для отдельных пациентов с единичными очагами после лекарственного лечения, преимущественно в рамках клинических исследований; при метастазах рака поджелудочной железы резекцию печени вне клинических исследований обычно не выполняют.

Если оперировать сейчас нельзя

Для большинства пациентов основой лечения остаётся лекарственная терапия, подобранная по типу опухоли: химиотерапия, гормональная, таргетная или иммунотерапия. Если на ней болезнь стабилизируется или очаги уменьшаются, вопрос операции возвращается на следующих контрольных снимках.

Для небольших единичных очагов вместо резекции или вместе с ней можно применить абляцию. При нейроэндокринных опухолях, когда очагов много, используют также эмболизацию печёночных артерий и, если опухоль имеет рецепторы соматостатина, радионуклидную терапию. Окончательную тактику определяет консилиум вместе с онкологом, который ведёт основное лечение.

Как выполняется операция

Объём определяют по количеству, размеру и расположению очагов. Если это позволяет расположение, предпочтение отдают паренхимосберегающим резекциям — удалению очагов с каймой здоровой ткани вместо большой части печени: так больше печени остаётся работать, а при появлении новых метастазов сохраняется возможность повторного вмешательства.

Во время операции печень исследуют ультразвуковым датчиком, чтобы найти очаги, не видимые на снимках. Мелкие глубокие очаги можно разрушить абляцией во время того же вмешательства. Если первичная опухоль ещё не удалена — например, нейроэндокринная опухоль тонкой кишки или поджелудочной железы, — обсуждают одномоментную или этапную операцию.

Когда расположение очагов и объём резекции это позволяют, операцию выполняют лапароскопически — через несколько проколов.

Восстановление после операции

Ведение — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее питание, контролируемое обезболивание. После паренхимосберегающей или лапароскопической резекции восстановление обычно быстрее, чем после большой открытой операции. Здоровая печень восстанавливает объём за несколько недель.

Лекарственное лечение после операции возобновляют или продолжают по решению онколога — с учётом типа опухоли и предыдущей терапии.

Наблюдение

После резекции метастазов риск новых очагов сохраняется, поэтому нужны регулярные КТ или МРТ и контроль маркеров, если они информативны для этой опухоли. График зависит от типа опухоли и определяется вместе с онкологом.

Новые метастазы в печени после операции — не всегда конец хирургических возможностей: части пациентов выполняют повторную резекцию или абляцию, если условия, описанные выше, снова выполняются.

Что взять на консультацию

• диски КТ, МРТ или ПЭТ-КТ и протоколы — последние и предыдущие, чтобы видеть динамику;
• гистологическое и иммуногистохимическое заключения первичной опухоли, для нейроэндокринных опухолей — с индексом Ki-67;
• выписки об операции на первичной опухоли;
• схемы и даты лекарственного лечения и заключения онколога о его эффекте;
• анализы крови и маркеры, если их определяли.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».