Пухлини дванадцятипалої кишки

Чому виникають пухлини ДПК

Найчастіші пухлини — аденоми: доброякісні розростання слизової, які за роки можуть переродитися в рак. Більшість з них виникає без явної причини, але при сімейному аденоматозному поліпозі аденоми ДПК і сосочка з часом з'являються в більшості пацієнтів, тому таким людям потрібна регулярна гастроскопія з оглядом сосочка.

Злоякісні пухлини — аденокарцинома ДПК і рак великого дуоденального сосочка. Також у ДПК трапляються нейроендокринні пухлини і стромальні пухлини (ГІСТ), а з доброякісних — ліпоми та гамартоми бруннерових залоз, які зазвичай не потребують видалення.

Чи є симптоми

Невеликі аденоми та пухлини симптомів не дають. Пухлина сосочка може перекрити відтік жовчі: з'являється жовтяниця — часто без болю, — темна сеча, світлий кал, свербіж шкіри; інколи перший прояв — гострий панкреатит. Великі пухлини кровоточать, що проявляється анемією чи чорним стільцем, або звужують просвіт кишки, викликаючи блювання після їжі.

Якщо з'явилася жовтяниця, спершу потрібно з'ясувати її причину, а відтік жовчі відновлюють за показаннями — про це сторінка механічна жовтяниця при пухлинах.

Які обстеження потрібні

• Гастроскопія з біопсією, а для оцінки сосочка — огляд дуоденоскопом з боковою оптикою: звичайний ендоскоп сосочок добре не показує.
• Ендоскопічне УЗД — глибина проростання стінки, поширення пухлини сосочка в жовчну та панкреатичну протоки, стан лімфовузлів.
• КТ черевної порожнини з контрастуванням і МРТ з МРХПГ — оцінка протоків, підшлункової залози, судин, лімфовузлів і печінки; для злоякісних пухлин — також КТ грудної клітки.
• Онкомаркер CA 19-9 і біохімічний аналіз крові з білірубіном — при підозрі на злоякісну пухлину чи жовтяницю.
• Колоноскопія — при виявленні аденоми ДПК, якщо її раніше не виконували.

Біопсія аденоми не завжди виявляє рак, який уже є в її глибині, тому остаточний висновок дає гістологія всієї видаленої пухлини.

Коли операція можлива

Аденоми поза сосочком без ознак глибокого проростання видаляють ендоскопічно — найчастіше петлею; дисекцію в підслизовому шарі виконують лише в експертних центрах. Аденоми сосочка без поширення в протоки або з невеликим поширенням видаляють ендоскопічною папілектомією, зазвичай зі стентуванням протоки підшлункової залози. Стінка ДПК тонка, і ризик ускладнень тут вищий, ніж у шлунку чи товстій кишці, тому такі втручання виконують у досвідчених центрах.

Операцію рекомендують, коли пухлину неможливо безпечно видалити ендоскопічно, коли аденома сосочка поширюється в протоки більш ніж на 2 см, а також при раку — за умови, що немає віддалених метастазів, а магістральні судини не уражені настільки, щоб унеможливити радикальне видалення.

Якщо оперувати зараз не можна

При віддалених метастазах основою лікування стає хіміотерапія. Якщо пухлина перекриває жовчну протоку, відтік жовчі відновлюють стентом; якщо звужує просвіт ДПК — стентом у кишці або обхідним анастомозом між шлунком і тонкою кишкою, щоб пацієнт міг їсти.

При місцевопоширених пухлинах, коли радикальне видалення сумнівне, спершу може бути проведена хіміотерапія, після якої консиліум повертається до питання операції.

Як виконується операція

Обсяг залежить від розташування пухлини. Невелику доброякісну пухлину, яку не вдалося видалити ендоскопічно, інколи висікають через розріз стінки ДПК — трансдуоденальне висічення, а при висіченні сосочка — з відновленням гирла проток. Пухлини нижньої горизонтальної й висхідної частин ДПК, віддалені від сосочка, видаляють сегментарною резекцією ДПК — без втручання на підшлунковій залозі.

При раку сосочка й прилеглої ділянки ДПК, а також при великих аденомах, поширених у протоки, виконують панкреатодуоденальну резекцію (операцію Уіппла): видалення ДПК, головки підшлункової залози, кінцевої частини жовчної протоки й жовчного міхура з лімфовузлами. Після цього протоку підшлункової залози, жовчну протоку та шлунок з'єднують із петлею тонкої кишки.

Відновлення після операції

Після ендоскопічного видалення пацієнта зазвичай виписують за кілька днів. Після сегментарної резекції чи трансдуоденального висічення відновлення подібне до звичайної операції на кишці. Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS).

Панкреатодуоденальна резекція — велика операція з довшим перебуванням у стаціонарі; основний ризик — неспроможність з'єднання підшлункової залози з кишкою. Після неї часто потрібні ферментні препарати під час їжі, а рівень глюкози крові контролюють у всіх пацієнтів. Після резекції з приводу раку обговорюють ад'ювантну хіміотерапію; її схему визначає онколог.

Спостереження

Після ендоскопічного видалення аденоми контрольні огляди обов'язкові: перший — через кілька місяців, далі за графіком, бо аденоми можуть рецидивувати на місці видалення. При поліпозі гастроскопію виконують пожиттєво. Після операції з приводу раку КТ і CA 19-9 виконують регулярно; графік визначає лікар.

Що взяти на консультацію

• протоколи гастроскопії та ендоскопічного УЗД з описом розташування пухлини щодо сосочка, за можливості — фото;
• гістологічний висновок; блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• диски КТ або МРТ з МРХПГ і протоколи;
• біохімічний аналіз крові з білірубіном, CA 19-9;
• протокол і виписку, якщо вже встановлено стент чи була спроба ендоскопічного видалення.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».