Чи оперують метастази в печінці: 6 питань онкохірургу

Чи оперують метастази в печінці?

Так, але не всі і не при кожній пухлині. Найбільше даних про метастази колоректального раку. Печінка уражається приблизно в половини людей з раком кишки^[2], і видалення метастазів у відібраних пацієнтів давно стало стандартом лікування^[1][6].

Операцію розглядають, коли виконуються чотири умови:

• усі вогнища можна видалити повністю, з краєм здорової тканини;
• після видалення залишиться достатньо печінки, яка добре працює;
• поза печінкою хвороби немає або вона контрольована;
• стан людини дозволяє велике втручання.

Як ці умови перевіряють і що роблять, коли оперувати поки не можна, розписано на сторінці метастази колоректального раку в печінці. Метастази інших пухлин, наприклад нейроендокринних, стромальних, раку нирки, оперують вибірково, за іншими правилами. Про них окрема сторінка метастази в печінці.

Операції на печінці я виконую разом з командою онкохірургів, а план лікування затверджує консиліум. Які бувають операції, від резекції до абляції, — на сторінці операція при метастазах у печінці.

Метастази в печінці — це 4 стадія? Це вирок?

Так, це четверта стадія: за міжнародною класифікацією TNM при раку кишки, як і при більшості інших пухлин, будь-які віддалені метастази означають стадію IV^[7]. Але четверта стадія описує дуже різні ситуації. Одне вогнище в печінці, яке можна видалити, і ураження багатьох органів мають однакову стадію, але різне лікування і різний прогноз.

Для метастазів раку кишки, які вдалося видалити, є довгі спостереження. У нью-йоркському онкоцентрі Memorial Sloan Kettering простежили долю 612 пацієнтів, яким видалили метастази в печінці у 1985–1994 роках. Десять років прожили 102 з них, і 99 із цих 102 на останньому огляді не мали ознак хвороби. Автори роблять висновок, що в добре відібраних пацієнтів шанс на вилікування після операції становить щонайменше один із шести^[1]. Це операції 1985–1994 років; відтоді і хіміотерапія, і хірургія змінилися.

Скільки живуть з метастазами в печінці?

Індивідуальний прогноз за інтернетом не дасть ніхто: він залежить від первинної пухлини, кількості вогнищ і того, як хвороба відповідає на лікування. Для метастазів раку кишки після операції є зведені дані. Огляд 60 досліджень показав, що п’ять років після видалення метастазів живуть близько 38% пацієнтів (медіана за дослідженнями), а в окремих дослідженнях цей показник коливався від 16 до 74%. Десять років — близько 26%^[2].

Такий розкид пояснюється тим, що пацієнти дуже різні. Прогноз гірший, якщо в первинній пухлині були уражені лімфовузли, метастазів більше одного, вогнище більше 3 см, високий онкомаркер РЕА, є хвороба поза печінкою, пухлину не вдалося видалити з чистим краєм або вона була низькодиференційованою^[2]. Проте несприятливі чинники не виключають довгого життя після операції: серед тих, хто прожив десять років, у половини первинна пухлина дала метастази в лімфовузли, у 39% було більше одного метастазу, а в 35% вогнище було понад 5 см^[1].

Після операції спостереження не закінчується: приблизно третина тих, хто прожив п’ять років, згодом помирала від повернення хвороби^[1]. Тому після резекції потрібні регулярні КТ або МРТ і контроль РЕА. Нові вогнища, знайдені вчасно, теж інколи можна видалити. Як я веду пацієнтів після операції — на сторінці річний супровід онкохірурга.

Чи видно метастази в печінці на УЗД? Чи можна сплутати їх з гемангіомою?

Великі вогнища на УЗД зазвичай видно, дрібні — не завжди. УЗД часто першим знаходить зміни в печінці, але не відповідає на питання, важливі для операції: скільки вогнищ і як вони лежать щодо судин.

Навіть КТ з контрастом пропускає частину дрібних метастазів. У метааналізі 15 досліджень (1 842 пацієнти з раком кишки) МРТ печінки з гепатоспецифічним контрастом знайшла 89% метастазів розміром до 1 см, а КТ з контрастом — 29%. Вогнища понад 1 см обидва методи знаходили майже завжди: 98 і 95%^[3]. Тому перед рішенням про операцію на печінці потрібна МРТ, інакше план можуть скласти без урахування частини вогнищ^[6].

Гемангіома — найчастіша доброякісна пухлина печінки. Здебільшого її відрізняють від метастазу за характерним виглядом на МРТ або КТ з контрастом. Якщо людина вже лікується від раку, нове вогнище в печінці оцінюють за обстеженням з контрастом — КТ, МРТ або УЗД з контрастом, а не лише за звичайним УЗД^[4]. Коли й після цього лишається сумнів, лікар вирішує, чи потрібна біопсія, чи повторний знімок через певний час. Які обстеження потрібні перед операцією — на сторінці обстеження перед операцією.

Чи можуть метастази зникнути після хіміотерапії?

На знімках можуть. Насправді здебільшого ні. У дослідженні паризької лікарні Амбруаз Паре після хіміотерапії на КТ зникли 66 метастазів. Під час операції, у видаленій тканині під мікроскопом або протягом року після операції на місці 55 із них (83%) знайшли залишки пухлини або її повторний ріст^[5].

З цього випливає практичне правило: хірургові варто побачити знімки до початку хіміотерапії або на її початку. Тоді він знає, де саме були всі вогнища, і може спланувати операцію так, щоб прибрати і ті ділянки, де вогнище після лікування вже не видно. Якщо ж показати знімки лише після завершення хіміотерапії, частину вогнищ на них уже може бути не видно.

Чи болять метастази в печінці?

Здебільшого ні, особливо невеликі. Їх знаходять на контрольних знімках, коли скарг ще немає. Тяжкість або біль у правому підребер’ї, слабкість, втрата ваги, жовтяниця здебільшого з’являються, коли вогнищ багато, вони великі або тиснуть на жовчні протоки. Те, що нічого не болить, не говорить ні про стадію, ні про те, чи можна оперувати.

Жовтяниця, що з’явилася вперше, — привід звернутися до лікаря того ж дня. Жовтяниця разом із високою температурою й ознобом, висока температура під час хіміотерапії або сильний біль у животі — викликайте швидку за номером 103.

Що робити, якщо знайшли метастази в печінці

1. Попросіть записати знімки на дискКТ і МРТ потрібні саме як зображення, а не лише як текстовий висновок. До них — гістологія первинної пухлини, виписки й схеми лікування, якщо воно вже було.
2. Покажіть знімки хірургові, який оперує печінкуБажано до початку хіміотерапії або на її початку. Знімки можна надіслати мені: онлайн-консультація безкоштовна.
3. Якщо вам сказали «неоперабельно», запитайте чомуПричин буває кілька: кількість вогнищ, близькість до великих судин, замалий залишок печінки, хвороба поза печінкою. Від причини залежить, чи має сенс друга думка.
4. Якщо оперувати зараз не можна, питання не закритеУ частини пацієнтів після хіміотерапії вогнища зменшуються, і тоді операцію обговорюють знову за свіжими знімками.

Джерела

1. Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP та ін. Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. J Clin Oncol. 2007;25(29):4575–4580. PMID 17925551
2. Kanas GP, Taylor A, Primrose JN та ін. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol. 2012;4:283–301. PMID 23152705
3. Chen S, Wen M, Lv F та ін. Diagnostic value of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI versus contrast-enhanced CT for detecting liver metastasis in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2025;25(1):888. PMID 41310515
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol. 2016;65(2):386–398. PMID 27085809
5. Benoist S, Brouquet A, Penna C та ін. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006;24(24):3939–3945. PMID 16921046
6. Cervantes A, Adam R, Roselló S та ін. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(1):10–32. PMID 36307056
7. Brierley JD, Van Eycken LJ, Giuliani ME, Rous BA та ін. The 9th Edition of the UICC TNM Classification of Malignant Tumours: Updates and Rationale for Change. Int J Cancer. 2026;159(7):1588–1601. doi:10.1002/ijc.70561

Стаття довідкова і не замінює консультації: план лікування визначають за вашими знімками й гістологією.