Канцероматоз очеревини

Звідки береться канцероматоз

Найчастіше очеревину уражають пухлини органів черевної порожнини: рак товстої кишки, апендикса, шлунка, яєчників. Окремо розглядають псевдоміксому очеревини — повільне накопичення слизу з пухлинними клітинами, найчастіше з муцинозної пухлини апендикса, — і мезотеліому очеревини, пухлину самої оболонки.

Канцероматоз буває виявлений одночасно з первинною пухлиною або через певний час після її лікування. В обох випадках важливо не видаляти окремі вогнища «заодно» під час першої операції без плану: неповне втручання ускладнює подальшу повну циторедукцію. Якщо канцероматоз знайшли несподівано, краще завершити операцію, взяти біопсію, описати поширення і повернутися до лікування після консиліуму.

Від джерела залежить, наскільки ефективна циторедукція: найкращі результати — при псевдоміксомі, раку яєчників і обмеженому ураженні при колоректальному раку; при раку шлунка вона не є стандартом і можлива лише у вузької групи пацієнтів, переважно в дослідженнях.

Чи є симптоми

На ранніх етапах симптомів може не бути, і канцероматоз знаходять на КТ чи під час операції з іншого приводу. Пізніше з'являються збільшення живота через асцит, здуття, відчуття переповнення, втрата апетиту й ваги, порушення прохідності кишки.

При псевдоміксомі живіт може поступово збільшуватися роками без інших скарг.

Які обстеження потрібні

• КТ черевної порожнини, малого таза й грудної клітки з контрастуванням — поширення по очеревині, асцит, метастази поза черевною порожниною; дрібні вогнища КТ часто недооцінює.
• МРТ з дифузійно-зваженими зображеннями — точніше показує дрібні вогнища на очеревині й кишці.
• ПЕТ-КТ — за показаннями, для виключення метастазів поза черевною порожниною.
• Онкомаркери — РЕА, CA 19-9, CA-125 залежно від джерела.
• Діагностична лапароскопія — дає побачити очеревину й підрахувати індекс перитонеального канцероматозу (PCI) — від 0 до 39 за 13 ділянками. Разом з ураженням тонкої кишки, гістологією й загальним станом він визначає, чи можлива повна циторедукція.
• Гістологічне підтвердження і визначення джерела пухлини.

Коли операція можлива

Циторедукцію розглядають, коли можна видалити всі видимі пухлинні вогнища, немає метастазів поза черевною порожниною або вони обмежені й видаляються, ураження тонкої кишки не надто поширене, а загальний стан дозволяє тривалу операцію. Допустима поширеність залежить від джерела: при колоректальному раку результати найкращі при невисокому PCI, при псевдоміксомі операцію виконують і при великому обсязі.

При більшості пухлин операцію поєднують із системною хіміотерапією до й після неї; при псевдоміксомі низького ступеня вона зазвичай не потрібна. Послідовність визначає консиліум.

Якщо оперувати зараз не можна

Якщо повна циторедукція неможлива, основою лікування є системна хіміотерапія за джерелом пухлини, за показаннями — з таргетними препаратами чи імунотерапією. Після відповіді на лікування питання операції інколи повертається.

Асцит, що наростає, евакуюють пункцією; при непрохідності кишки розглядають обхідний анастомоз, стому чи стент, щоб полегшити стан.

Як виконується операція

Циторедукцію виконують через серединний розріз. Видаляють усі видимі вогнища: уражені ділянки очеревини (перитонеумектомія), великий сальник, за ураження — малий, за потреби — частину кишки, селезінку, жовчний міхур, матку з придатками. Мета — не залишити жодного видимого вогнища: повнота циторедукції — один з найважливіших чинників результату. Така операція може тривати багато годин.

Після видалення пухлини в окремих випадках виконують HIPEC — промивання черевної порожнини нагрітим розчином хіміопрепарату. Її ефективність залежить від джерела: вона є частиною стандарту при псевдоміксомі й розглядається при раку яєчників, а при колоректальному раку рандомізоване дослідження не показало переваги HIPEC з оксаліплатином над самою повною циторедукцією. Тому показання визначає консиліум.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після великої циторедукції перші дні зазвичай проводять у відділенні інтенсивної терапії, перебування в стаціонарі довше, ніж після звичайної операції; інколи формують тимчасову стому.

Через кілька тижнів, коли пацієнт відновився, за показаннями продовжують системну хіміотерапію за рішенням консиліуму.

Спостереження

КТ або МРТ і онкомаркери — кожні 3–6 місяців перші роки, далі рідше; при псевдоміксомі спостереження тривале. Про збільшення живота, здуття, порушення випорожнень варто повідомити одразу.

Що взяти на консультацію

• диски КТ або МРТ з описами — саме диски;
• протоколи попередніх операцій і лапароскопії з описом поширення по очеревині;
• гістологічний висновок, блоки та скельця;
• онкомаркери в динаміці;
• виписки про хіміотерапію зі схемами й кількістю курсів.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».