Механічна жовтяниця — це завжди рак?

Що таке механічна жовтяниця

Це жовтяниця, яка виникає, коли жовч не може відтікати з печінки в кишку через механічну перешкоду. Білірубін накопичується в крові, і через це жовтіють очі й шкіра, темніє сеча, світлішає кал, може з’явитися свербіж. Перешкодою буває камінь у жовчній протоці, доброякісне звуження протоки або пухлина: головки підшлункової залози, жовчних проток, великого дуоденального сосочка.

Як жовтяниця виникає при пухлинах і як відновлюють відтік жовчі, описано на сторінці механічна жовтяниця.

Механічна жовтяниця — це завжди рак?

Ні. Часто її причина — камінь у жовчній протоці. Біль у правому підребер’ї, нудота, температура частіше супроводжують камінь, а жовтяниця без болю, яка поступово наростає, частіше насторожує щодо пухлини. Але за самими симптомами причину надійно не відрізнити: біль буває й при пухлині, а жовтяниця без болю — і при каменях, тому причину з’ясовують обстеженням.

Як з’ясовують причину

Першими кроками є аналізи крові на печінкові показники й УЗД живота. Разом вони дозволяють оцінити, наскільки ймовірний камінь у протоці. Якщо підозра лишається, а на УЗД камінь не видно, роблять ендоскопічне УЗД або МРТ жовчних проток (МРХПГ)^[1].

Якщо підозрюють пухлину, потрібна КТ з контрастом та/або МРТ із зображенням жовчних проток. Їх бажано зробити до встановлення стента: стент спотворює картину й ускладнює оцінку поширення пухлини. Тому я прошу, якщо це можливо, показати знімки хірургу ще до дренування. Виняток — холангіт та інші невідкладні стани: тоді відтік жовчі відновлюють одразу, не чекаючи КТ. Непокритий металевий стент у протоку поза воротами печінки, причина звуження якої ще не встановлена, ставити не рекомендують^[2].

Якщо причина — камінь

Камені із загальної жовчної протоки радять видаляти всім, хто здатен перенести втручання, навіть якщо вони не дають симптомів^[1]. Найчастіше це роблять ендоскопічно, під час ЕРХПГ.

Якщо камінь спричинив холангіт, відтік жовчі відновлюють переважно ендоскопічно, а строки залежать від тяжкості. При тяжкому холангіті це роблять якомога швидше, а при септичному шоку — протягом 12 годин; при середньотяжкому — протягом 48–72 годин, при легкому — планово^[1]. Після видалення каменів із протоки радять лапароскопічно видалити й жовчний міхур, бажано протягом двох тижнів після ЕРХПГ, щоб зменшити ризик повторних нападів^[1]. Про жовчнокам’яну хворобу — на сторінці жовчнокам’яна хвороба.

Якщо причина — пухлина: дренаж чи одразу операція

Здається логічним спершу зняти жовтяницю, а потім оперувати. Але дослідження показали, що всім підряд цього робити не варто. У рандомізованому дослідженні пацієнтів із раком головки підшлункової залози й механічною жовтяницею порівняли дренаж протоки протягом 4–6 тижнів перед операцією з операцією протягом тижня після встановлення діагнозу. Серйозні ускладнення протягом 120 днів мали 74% пацієнтів із дренажем і 39% пацієнтів, яких оперували одразу. Смертність і тривалість госпіталізації між групами суттєво не відрізнялися. Важливо, що в дослідження брали пацієнтів з білірубіном 40–250 мкмоль/л, тобто без дуже високої жовтяниці^[3].

Тому європейська настанова не радить рутинно дренувати протоку перед операцією при пухлині поза воротами печінки. Дренаж ставлять, коли є холангіт, тяжкі симптоми жовтяниці, наприклад нестерпний свербіж, коли операцію доводиться відкласти, або перед хіміотерапією, яку планують до операції^[2]. Якщо дренаж потрібен, для цього радять ендоскопічно встановити саморозширний металевий стент діаметром 10 мм^[2]. Який саме стент і коли ставити, вирішують разом з хірургом, який планує операцію.

Пухлини у воротах печінки, наприклад пухлина Клацкіна, — окрема історія. Рутинний дренаж настанова не радить і тут, але його ставлять при холангіті або коли частина печінки, що залишиться після операції, мала, і тоді дренують саме її. Рішення ухвалює команда, яка планує операцію^[2]. Чи можлива радикальна операція і що робити, якщо видалити пухлину не можна, описано на сторінці механічна жовтяниця.

Що робити при жовтяниці

1. Не відкладайте обстеженняЖовтяниця завжди потребує з’ясування причини. Почніть з аналізів крові й УЗД.
2. Знайте ургентні ознакиЖовтяниця з температурою — до лікарні протягом 1–2 годин, з болем у правому підребер’ї — до лікаря того ж дня. Сплутаність свідомості, запаморочення, різка слабкість — швидка 103.
3. Якщо підозрюють пухлинуДобре, якщо КТ зроблять до встановлення стента, крім випадків холангіту. Запитайте, чи потрібен дренаж саме вам і навіщо.
4. Покажіть результати хірурговіНадішліть аналізи, КТ чи МРТ: онлайн-консультація безкоштовна. План лікування обговорюємо після повного обстеження й консиліуму.

Джерела

1. Manes G, Paspatis G, Aabakken L та ін. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472–491. PMID 30943551
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS та ін. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline — Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910–930. PMID 30086596
3. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH та ін. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010;362(2):129–137. PMID 20071702

Стаття довідкова і не замінює консультації: причину жовтяниці визначають за вашими аналізами й знімками.