Рак шийки матки

Чому виникає рак шийки матки

Майже всі випадки спричинені тривалою інфекцією онкогенними типами вірусу папіломи людини (ВПЛ), насамперед 16 і 18. Інфекція поширена й у більшості людей зникає сама, але коли вірус зберігається роками, у клітинах шийки розвивається дисплазія (CIN), а з неї — рак. Ризик підвищують куріння, знижений імунітет, відсутність регулярного скринінгу.

Тому ефективна профілактика — вакцинація від ВПЛ і скринінг: цитологічний мазок і тест на ВПЛ. Дисплазію високого ступеня лікують конізацією — висіченням невеликої ділянки шийки, після чого вагітність зазвичай можлива, хоча ризик передчасних пологів дещо зростає.

За гістологією найчастіше трапляються плоскоклітинний рак та аденокарцинома; рідше — інші типи. Аденокарцинома росте в каналі шийки, тому цитологічний мазок виявляє її гірше — ще одна причина поєднувати мазок із тестом на ВПЛ.

Чи є симптоми

Передракові зміни й ранній рак зазвичай симптомів не дають і найчастіше знаходяться на скринінгу. Пізніше з'являються кров'янисті виділення після статевого акту, між менструаціями чи після менопаузи, рясні виділення з неприємним запахом. Біль у попереку чи тазі, набряк ноги, порушення сечовипускання свідчать про поширення пухлини.

Контактна кровотеча — привід для огляду гінеколога й кольпоскопії, навіть якщо останній мазок був нормальним.

Які обстеження потрібні

• Кольпоскопія з біопсією — підтверджує діагноз; при мікроінвазивному раку діагноз і стадію встановлюють за конізацією.
• МРТ малого таза — основне дослідження для оцінки поширення: розмір пухлини, перехід на параметрій, піхву, сечовий міхур, пряму кишку, стан лімфовузлів.
• ПЕТ-КТ — при місцевопоширеній пухлині чи підозрі на уражені лімфовузли; при ранніх пухлинах — КТ грудної клітки й черевної порожнини.
• Гінекологічний огляд досвідченим онкогінекологом, за потреби — під наркозом.
• Цистоскопія чи ректоскопія — лише при підозрі на проростання в сечовий міхур чи пряму кишку.

Коли операція можлива

Операція — основне лікування ранніх пухлин без ураження лімфовузлів. При мікроінвазивному раку зазвичай достатньо конізації з чистими краями або простої гістеректомії; обсяг уточнюють за інвазією в судини й за потреби оцінюють лімфовузли. При пухлинах до 4 см, обмежених шийкою, виконують радикальну гістеректомію з оцінкою тазових лімфовузлів; при невеликих пухлинах низького ризику обсяг можна зменшити.

Жінкам, які планують вагітність, при пухлинах до 2 см можлива органозберігальна операція — конізація чи трахелектомія (видалення шийки зі збереженням тіла матки) після підтвердження, що лімфовузли не уражені.

Якщо оперувати зараз не можна

При пухлинах від 4 см, переході на параметрій чи ураженні лімфовузлів стандартом є хіміопроменева терапія: дистанційне опромінення з хіміотерапією і внутрішньопорожнинна брахітерапія. Якщо уражені лімфовузли знайшли під час операції, радикальну гістеректомію зазвичай не завершують, а пацієнтку направляють на хіміопроменеву терапію.

При віддалених метастазах лікування медикаментозне; у частини пацієнток — з імунотерапією. При рецидиві в центрі малого таза після опромінення в окремих пацієнток можлива тазова екзентерація — видалення органів малого таза разом із пухлиною.

Як виконується операція

Радикальна гістеректомія — видалення матки з шийкою, параметріїв (тканин навколо шийки), верхньої третини піхви та тазових лімфовузлів; часто спершу знаходять і досліджують сигнальні лімфовузли. Яєчники в молодих пацієнток із плоскоклітинним раком зазвичай зберігають. Під час операції зберігають нерви, що керують сечовим міхуром, щоб зменшити порушення сечовипускання.

На відміну від багатьох інших пухлин, стандартний доступ для радикальної гістеректомії — відкритий: великі дослідження показали вищий ризик рецидиву після лапароскопічної операції. Малоінвазивний доступ можна обговорювати лише при пухлинах до 2 см, видалених конізацією з чистими краями, після обговорення ризиків.

Відновлення після операції

Ведення — за протоколом прискореного відновлення (ERAS): рання активізація, раннє харчування, контрольоване знеболення. Після радикальної гістеректомії сечовий міхур може тимчасово гірше спорожнятися — катетер залишають на кілька днів і контролюють залишкову сечу. Після видалення лімфовузлів можливий набряк ніг, тому важлива профілактика лімфостазу.

Якщо в гістології знаходять чинники ризику — уражені лімфовузли, параметрій чи краї, — після операції зазвичай призначають хіміопроменеву терапію.

Спостереження

Перші 2 роки огляд — кожні 3–6 місяців, далі рідше до 5 років; обстеження призначають за скаргами і стадією. Після органозберігальної операції нагляд ретельніший: цитологія, тест на ВПЛ і МРТ за графіком лікаря.

Що взяти на консультацію

• гістологічний висновок біопсії чи конізації з розміром пухлини, глибиною інвазії й станом країв;
• блоки та скельця — для перегляду в іншій лабораторії;
• диски МРТ малого таза, ПЕТ-КТ чи КТ з протоколами;
• результати цитології й тесту на ВПЛ, протокол кольпоскопії;
• виписки про попереднє лікування, якщо воно вже було.

Якщо матеріалів бракує, це не привід відкладати консультацію — частину обстежень можна пройти на місці.

Консультація безкоштовна. Як вона проходить і скільки триває — на сторінці «Консультація лікаря-онколога».