Колоректальный рак

Что такое колоректальный рак и откуда он берётся

Толстая кишка состоит из ободочной — слепой, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной — и прямой кишки. Подавляющее большинство опухолей здесь — аденокарциномы: они вырастают из слизистой оболочки. Другие типы опухолей кишки, например нейроэндокринные или стромальные, встречаются редко и лечатся по другим правилам.

Большинство спорадических случаев рака развивается из аденоматозного или зубчатого полипа, хотя не каждый рак проходит этот путь. Перерождение обычно занимает годы, поэтому удаление полипа во время колоноскопии — настоящая профилактика: полностью удалённый полип уже не переродится, хотя контроль нужен и дальше, потому что могут появиться новые. Подробнее — на странице предопухолевые заболевания толстой кишки.

Риск растёт с возрастом. Его повышают рак кишки у ближайших родственников, наследственные синдромы (синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз), длительный воспалительный процесс в толстой кишке, избыточный вес, курение, алкоголь, много красного и обработанного мяса в рационе и малая физическая активность. Однако у многих пациентов никакого явного фактора нет, поэтому скрининг рекомендуют всем людям соответствующего возраста, а не только тем, кто в группе риска; при отягощённом семейном анамнезе его начинают раньше.

Какие симптомы

На ранних стадиях рак кишки часто не даёт никаких жалоб — его находят во время скрининга. Когда симптомы появляются, они зависят от расположения опухоли:

• кровь или слизь в кале, тёмный кал;
• изменение привычного ритма стула: запоры, поносы или их чередование;
• ощущение неполного опорожнения кишки, ложные позывы — чаще при опухолях прямой кишки;
• слабость, одышка, бледность из-за железодефицитной анемии — типично для опухолей правых отделов;
• боль и вздутие живота, потеря веса без явной причины.

Кровь в кале часто объясняют геморроем. Но приписывать кровотечение геморрою без обследования нельзя: одно не исключает другого, а объём осмотра определяет врач с учётом возраста, симптомов и риска.

Какие обследования нужны до решения

• Колоноскопия с биопсией — подтверждает диагноз и позволяет осмотреть всю толстую кишку: у части пациентов опухолей несколько.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием — распространение опухоли, лимфоузлы, метастазы в печени и лёгких.
• МРТ малого таза — основной метод местного стадирования рака прямой кишки: вместе с другими данными от неё зависит, начинать ли с операции или с лучевой либо химиолучевой терапии.
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) — исходный уровень для дальнейшего контроля, а не способ поставить диагноз.
• Исследование опухоли на дефицит системы репарации ДНК (MMR/MSI) — выполняют всем: результат влияет на прогноз, выбор лечения и может указать на наследственный синдром.

До лечения стадию устанавливают по обследованиям, а после операции уточняют по гистологическому исследованию опухоли и лимфоузлов. Поэтому план лечения после операции иногда меняется, и это нормально.

Когда операция возможна

Хирургия — основной метод лечения колоректального рака без отдалённых метастазов. Но подход существенно зависит от отдела:

• Рак ободочной кишки — в большинстве случаев лечение начинают с операции: удаляют поражённый отдел вместе с брыжейкой и лимфоузлами. Правые и левые отделы отличаются симптомами и объёмом вмешательства — подробно на странице рак ободочной (толстой) кишки.
• Рак сигмовидной кишки — одна из самых частых локализаций; объём резекции зависит от распространения опухоли и состояния кишки. Подробнее — рак сигмовидной кишки.
• Рак прямой кишки — решение принимают после МРТ малого таза: части пациентов сначала показана лучевая или химиолучевая терапия, части — сразу операция; в отдельных случаях после полного ответа на лечение обсуждают наблюдение без операции. Подробнее — рак прямой кишки.
• Опухоль с метастазами в печени — операция возможна, если все очаги можно удалить полностью и останется достаточно функционирующей печени; это оценивает консилиум с учётом количества и расположения очагов и течения болезни. Подробнее — метастазы колоректального рака в печени.

Если опухоль вернулась после предыдущего лечения, повторная операция тоже бывает возможной — об этом отдельная страница рецидив колоректального рака.

Если оперировать сразу нельзя

• местнораспространённый рак прямой кишки — сначала лучевая или химиолучевая терапия, у части пациентов вместе с системной химиотерапией (тотальная неоадъювантная терапия), а дальнейшую тактику определяют после контрольной МРТ;
• метастазы, которые пока нельзя удалить — начинают с системной терапии, а вопрос об операции пересматривают после контрольного обследования;
• осложнения — непроходимость, кровотечение, перфорация: сначала стабилизируют состояние пациента — стомой, стентом, резекцией или другим способом в зависимости от ситуации, а радикальную операцию выполняют сразу или вторым этапом;
• тяжёлое общее состояние — анемию, истощение и сопутствующие болезни корректируют перед операцией, если срочность это позволяет.

Заключение «неоперабельно», сделанное несколько месяцев назад, не описывает сегодняшнюю ситуацию: после лечения часть случаев становится операбельной, поэтому решение пересматривают на актуальных по дате снимках.

Как выполняется операция

Независимо от отдела принцип одинаков: опухоль удаляют вместе с участком кишки, брыжейкой и лимфоузлами, которые собирают лимфу от этого отдела, в пределах неповреждённой анатомической плоскости. Для ободочной кишки это мезоколическая плоскость, для прямой — эмбриологическая плоскость с неповреждённой мезоректальной фасцией: при опухолях верхней трети возможно частичное удаление мезоректума с достаточным отступом, при опухолях средней и нижней трети выполняют тотальную мезоректумэктомию. От качества этого этапа зависит риск возвращения болезни.

Исследуют также удалённые лимфоузлы: для надёжного стадирования стремятся оценить не менее 12 узлов, хотя после лучевой терапии их может быть меньше. Состояние узлов определяет окончательную стадию и является важным, хотя и не единственным фактором решения о химиотерапии после операции.

После удаления опухоли концы кишки соединяют — формируют анастомоз. При операциях на ободочной кишке стома нужна редко; после низких резекций прямой кишки часто выводят временную стому, чтобы защитить шов, а постоянная стома нужна тогда, когда сохранить сфинктер онкологически и функционально безопасно невозможно.

Когда расположение и размеры опухоли и перенесённые операции это позволяют, вмешательство выполняют лапароскопически — через несколько проколов. Выбор доступа определяют анатомия, распространение опухоли и безопасность её удаления единым блоком; части пациентов, в частности при больших опухолях и прорастании в соседние органы, нужна открытая операция.

Восстановление после операции

Ведение после операции — по протоколу ускоренного восстановления (ERAS): ранняя активизация, раннее восстановление питания, контролируемое обезболивание. Длительность пребывания в стационаре зависит от объёма операции и доступа.

Характер стула после операции меняется по-разному: после правосторонних резекций он первые недели более частый и жидкий, после низких резекций прямой кишки возможны частые позывы и дробный стул. Со временем функция в большинстве случаев улучшается, но после низких резекций часть пациентов имеет длительные нарушения (синдром низкой передней резекции), которые требуют лечения.

Нужна ли химиотерапия после операции, решают по окончательному гистологическому заключению: стадии, состоянию лимфоузлов, неблагоприятным признакам в опухоли и результату MMR/MSI, с учётом состояния пациента. Схему и сроки определяет клинический онколог вместе с хирургом.

Наблюдение после лечения

После радикального лечения нужен регулярный контроль: осмотр, РЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза и колоноскопия, а после лечения рака прямой кишки — по показаниям ещё и МРТ малого таза. График определяет врач; в первые годы контроль чаще.

Самые частые места возвращения болезни — печень и лёгкие, реже — зона операции. Выявленный вовремя одиночный очаг у части пациентов подлежит хирургическому лечению. Если в опухоли нашли признаки наследственного синдрома, нужна генетическая консультация: от её результата зависит и наблюдение за пациентом, и обследование его родственников.

Что взять на консультацию

• диски КТ, МРТ, а при наличии ПЭТ-КТ — именно диски с изображениями, а не только текстовые заключения;
• протокол колоноскопии с описанием расположения опухоли;
• гистологическое заключение, а при наличии — блоки и стёкла и результат исследования MMR/MSI;
• выписки о предыдущих операциях, лучевой терапии и схемах химиотерапии;
• свежие анализы крови, в том числе общий анализ и РЭА.

Если материалов не хватает, это не повод откладывать консультацию — часть обследований можно пройти на месте.

Консультация бесплатная. Как она проходит и сколько длится — на странице «Консультация врача-онколога».