Механическая желтуха — это всегда рак?

Что такое механическая желтуха

Это желтуха, которая возникает, когда желчь не может оттекать из печени в кишку из-за механического препятствия. Билирубин накапливается в крови, и из-за этого желтеют глаза и кожа, темнеет моча, светлеет кал, может появиться зуд. Препятствием бывает камень в желчном протоке, доброкачественное сужение протока или опухоль: головки поджелудочной железы, желчных протоков, большого дуоденального сосочка.

Как желтуха возникает при опухолях и как восстанавливают отток желчи, описано на странице механическая желтуха.

Механическая желтуха — это всегда рак?

Нет. Часто её причина — камень в желчном протоке. Боль в правом подреберье, тошнота, температура чаще сопровождают камень, а желтуха без боли, которая постепенно нарастает, чаще настораживает в отношении опухоли. Но по одним симптомам причину надёжно не отличить: боль бывает и при опухоли, а желтуха без боли — и при камнях, поэтому причину выясняют обследованием.

Как выясняют причину

Первые шаги — анализы крови на печёночные показатели и УЗИ живота. Вместе они позволяют оценить, насколько вероятен камень в протоке. Если подозрение остаётся, а на УЗИ камень не виден, делают эндоскопическое УЗИ или МРТ желчных протоков (МРХПГ)^[1].

Если подозревают опухоль, нужна КТ с контрастом и/или МРТ с изображением желчных протоков. Их желательно сделать до установки стента: стент искажает картину и затрудняет оценку распространения опухоли. Поэтому я прошу, если это возможно, показать снимки хирургу ещё до дренирования. Исключение — холангит и другие неотложные состояния: тогда отток желчи восстанавливают сразу, не дожидаясь КТ. Непокрытый металлический стент в проток вне ворот печени, причина сужения которого ещё не установлена, ставить не рекомендуют^[2].

Если причина — камень

Камни из общего желчного протока советуют удалять всем, кто способен перенести вмешательство, даже если они не дают симптомов^[1]. Чаще всего это делают эндоскопически, во время ЭРХПГ.

Если камень вызвал холангит, отток желчи восстанавливают преимущественно эндоскопически, а сроки зависят от тяжести. При тяжёлом холангите это делают как можно быстрее, а при септическом шоке — в течение 12 часов; при среднетяжёлом — в течение 48–72 часов, при лёгком — планово^[1]. После удаления камней из протока советуют лапароскопически удалить и желчный пузырь, желательно в течение двух недель после ЭРХПГ, чтобы снизить риск повторных приступов^[1]. О желчнокаменной болезни — на странице желчнокаменная болезнь.

Если причина — опухоль: дренаж или сразу операция

Кажется логичным сначала снять желтуху, а потом оперировать. Но исследования показали, что всем подряд этого делать не стоит. В рандомизированном исследовании пациентов с раком головки поджелудочной железы и механической желтухой сравнили дренаж протока в течение 4–6 недель перед операцией с операцией в течение недели после установления диагноза. Серьёзные осложнения в течение 120 дней были у 74% пациентов с дренажем и у 39% пациентов, которых оперировали сразу. Смертность и длительность госпитализации между группами существенно не отличались. Важно, что в исследование брали пациентов с билирубином 40–250 мкмоль/л, то есть без очень высокой желтухи^[3].

Поэтому европейское руководство не советует рутинно дренировать проток перед операцией при опухоли вне ворот печени. Дренаж ставят, когда есть холангит, тяжёлые симптомы желтухи, например нестерпимый зуд, когда операцию приходится отложить, или перед химиотерапией, которую планируют до операции^[2]. Если дренаж нужен, для этого советуют эндоскопически установить саморасширяющийся металлический стент диаметром 10 мм^[2]. Какой именно стент и когда ставить, решают вместе с хирургом, который планирует операцию.

Опухоли в воротах печени, например опухоль Клацкина, — отдельная история. Рутинный дренаж руководство не советует и здесь, но его ставят при холангите или когда часть печени, которая останется после операции, мала, и тогда дренируют именно её. Решение принимает команда, которая планирует операцию^[2]. Возможна ли радикальная операция и что делать, если удалить опухоль нельзя, описано на странице механическая желтуха.

Что делать при желтухе

1. Не откладывайте обследованиеЖелтуха всегда требует выяснения причины. Начните с анализов крови и УЗИ.
2. Знайте неотложные признакиЖелтуха с температурой — в больницу в течение 1–2 часов, с болью в правом подреберье — к врачу в тот же день. Спутанность сознания, головокружение, резкая слабость — скорая 103.
3. Если подозревают опухольХорошо, если КТ сделают до установки стента, кроме случаев холангита. Спросите, нужен ли дренаж именно вам и зачем.
4. Покажите результаты хирургуПришлите анализы, КТ или МРТ: онлайн-консультация бесплатная. План лечения обсуждаем после полного обследования и консилиума.

Источники

1. Manes G, Paspatis G, Aabakken L и др. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472–491. PMID 30943551
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS и др. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline — Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910–930. PMID 30086596
3. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH и др. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010;362(2):129–137. PMID 20071702

Статья справочная и не заменяет консультации: причину желтухи определяют по вашим анализам и снимкам.