Циторедукція: що це за операція і кому вона підходить при канцероматозі

Що таке циторедукція

Це операція, мета якої — видалити з черевної порожнини всю видиму пухлину, а не лише найбільше вогнище. Під час неї видаляють уражені ділянки очеревини, тобто внутрішньої оболонки черевної порожнини, а за потреби — сальник, частину кишки чи інші уражені органи. Її часто поєднують із системною хіміотерапією до або після операції, а при деяких пухлинах — з HIPEC. Чи потрібна хіміотерапія, залежить від виду пухлини: наприклад, після повної операції при псевдоміксомі низького ступеня її зазвичай не призначають^[5].

Циторедукція буває повною і неповною. У ретроспективному багатоцентровому дослідженні 506 пацієнтів із канцероматозом при колоректальному раку, яких лікували циторедукцією разом із внутрішньочеревною хіміотерапією, повна циторедукція була одним із незалежних чинників кращого результату^[2]. Тому радикальну операцію планують тоді, коли є реальний шанс видалити всі видимі вогнища.

Що таке сам канцероматоз очеревини, звідки він береться і як його обстежують, описано на сторінці канцероматоз очеревини.

Що означає PCI у виписці

PCI, перитонеальний індекс раку, показує, наскільки поширений канцероматоз. Черевну порожнину умовно ділять на 13 ділянок, чотири з яких припадають на тонку кишку. У кожній ділянці оцінюють найбільше вогнище: 0 — пухлини не видно, 1 — до 0,5 см, 2 — понад 0,5 і до 5 см, 3 — понад 5 см або зливне ураження. Сума дає індекс від 0 до 39^[1].

PCI — не відсоток ураження, і однаковий бал у двох людей не означає однакової можливості операції: важливо, які саме ділянки уражені, особливо тонка кишка. Єдиної межі, після якої оперувати не можна, немає, і вона залежить від того, звідки походить пухлина. Наприклад, у великому рандомізованому дослідженні при колоректальному раку брали пацієнтів з PCI не більше 25^[3]. Це критерій включення в дослідження, а не універсальний поріг.

Остаточно PCI визначає хірург під час операції, оглядаючи кожну ділянку^[1]. Оцінка за КТ попередня, тому перед великою операцією інколи роблять діагностичну лапароскопію.

Що означають CC-0, CC-1 і далі

CC — оцінка повноти циторедукції: скільки пухлини залишилося після операції. Наприкінці втручання хірург оцінює залишки^[1]:

• CC-0 — видимих залишків пухлини немає;
• CC-1 — залишилися вузлики менше 2,5 мм;
• CC-2 — залишки від 2,5 мм до 2,5 см;
• CC-3 — залишки понад 2,5 см або зливні вогнища.

CC-0 означає, що пухлини не видно оком, але це ще не означає, що не залишилося мікроскопічних клітин. Тому після операції обов’язкове спостереження, а чи потрібне додаткове лікування, вирішують окремо.

Що таке HIPEC і чи вона потрібна завжди

HIPEC — це промивання черевної порожнини нагрітим розчином хіміопрепарату одразу після видалення пухлини. Ідея в тому, щоб подіяти на мікроскопічні залишки, які не видно оком. Але чи є від цього користь, залежить від того, звідки походить пухлина і який препарат застосовують:

• колоректальний рак. У рандомізованому дослідженні PRODIGE 7 брали пацієнтів, у яких вдалося видалити всю видиму пухлину або залишки були менші за 1 мм, і планували їм системну хіміотерапію. Додавання 30-хвилинної HIPEC з оксаліплатином не дало переваги в тривалості життя, а серйозних побічних явищ у другий місяць після операції було більше. Автори дійшли висновку, що основою лікування має бути сама циторедукція. Результат стосується саме цього режиму HIPEC^[3];
• рак яєчників. У дослідженні OVHIPEC брали пацієнток з епітеліальним раком яєчників, маткових труб або первинним раком очеревини III стадії, у яких хвороба не прогресувала після трьох курсів хіміотерапії карбоплатином і паклітакселом і в яких очікували залишок пухлини не більше 10 мм. Додавання HIPEC з цисплатином до інтервальної циторедукції подовжило час до повернення хвороби або смерті^[4]. Переносити цей результат на будь-який рак яєчників не можна;
• псевдоміксома. Це накопичення слизу в черевній порожнині, найчастіше з пухлини апендикса. Вона буває різного ступеня злоякісності, від повільної до агресивної. Для відібраних пацієнтів, яким можлива операція, міжнародна настанова рекомендує повну циторедукцію з HIPEC^[5].

Чи потрібна HIPEC саме вам, вирішує консиліум. Операції з HIPEC я виконую разом з командою. Як проходить операція і які її ризики, описано на сторінці операція при канцероматозі очеревини.

Кому може підійти циторедукція

Тим, у кого можна видалити всю видиму пухлину і чий стан дозволяє велику операцію. Рішення ухвалюють за сукупністю ознак, а не за однією:

• поширеність канцероматозу, тобто PCI, ураження тонкої кишки і чи можна досягти повної циторедукції;
• чи немає метастазів поза очеревиною, наприклад у печінці чи легенях. Чи можлива операція при обмежених метастазах, вирішують індивідуально;
• звідки походить пухлина і як вона відповідає на хіміотерапію;
• загальний стан і супутні хвороби.

У згаданому ретроспективному дослідженні з кращим результатом пов’язувалися повна циторедукція, обмежене поширення канцероматозу, вік до 65 років і хіміотерапія після операції, а з гіршим — ураження лімфовузлів, метастази в печінці й низькодиференційована пухлина^[2]. Це зв’язки, виявлені в спостереженні, а не прогноз для конкретної людини.

Наскільки це ризиковано

Циторедукція — велика операція, і про ризики треба говорити заздалегідь. У дослідженні PRODIGE 7 серйозні побічні явища (3-го ступеня й вище) протягом місяця після операції мали 32% пацієнтів після самої циторедукції і 42% після циторедукції з HIPEC. Ця різниця не була статистично значущою, а в другий місяць після операції серйозні побічні явища частіше траплялися після HIPEC: 26% проти 15%. Пов’язані з лікуванням смерті протягом місяця сталися у 2% пацієнтів у кожній групі^[3]. Це дані відібраних учасників дослідження, а не особистий прогноз.

Тому таку операцію розглядають лише тоді, коли очікувана користь виправдовує ризик. Якщо повна циторедукція неможлива, план лікування підбирають за видом пухлини: розглядають системне лікування, а за потреби — втручання, що полегшують симптоми. Після відповіді на хіміотерапію питання операції інколи повертається.

Про що запитати хірурга

1. Яке джерело пухлини і який PCIВід цього залежить, чи можлива циторедукція і чи має сенс HIPEC.
2. Чи реальна повна циторедукціяЯкщо ні, запитайте, що пропонують натомість і чи може питання операції повернутися після хіміотерапії.
3. Навіщо HIPEC саме у вашому випадкуІ яким препаратом: результати досліджень для різних пухлин і режимів різні.
4. Хто вирішуєРішення має ухвалювати консиліум після повного обстеження. Надішліть знімки й висновки: онлайн-консультація безкоштовна.

Джерела

1. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:359–374. PMID 8849962
2. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH та ін. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin Oncol. 2004;22(16):3284–3292. PMID 15310771
3. Quénet F, Elias D, Roca L та ін. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256–266. PMID 33476595
4. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K та ін. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230–240. PMID 29342393
5. Govaerts K, Lurvink RJ, De Hingh IHJT та ін. Appendiceal tumours and pseudomyxoma peritonei: Literature review with PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis and treatment. Eur J Surg Oncol. 2021;47(1):11–35. PMID 32199769

Стаття довідкова і не замінює консультації: можливість операції визначають за вашими знімками, гістологією й висновком консиліуму.